統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

賈美德　宗惠

居民醫(yī)療保障制度是提高國民健康水平重要手段和組成部分，建立健全覆蓋面廣、體系完善、便捷高效、醫(yī)療服務利用率高的居民醫(yī)療保障制度是我國政府長期以來的目標。經過長期的發(fā)展改革和大力的財政投入，由新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三項制度組成的國民醫(yī)療保障制度對我國全體居民實現(xiàn)基本覆蓋?！叭撇⒋?、相互獨立”的基本現(xiàn)狀城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化要求，妨礙醫(yī)療保障制度公平性。三制分立的弊端要求我國必須改革居民基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)居民醫(yī)療保障一體化。本文將以宿州市蕭縣為例，通過分析比較各地區(qū)特色先行醫(yī)保改革模式，分析統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化改革，并提出針對性政策建議。

統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必要性

人民公平享有生命健康僅是我國憲法基本要求，也是政府公共職能必要組成部分；居民基本醫(yī)療保障中心在于使民眾公平享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務建立覆蓋全體國民的居民醫(yī)療保障制度體系也是提升國民健康水平的必要手段。隨著現(xiàn)行“三制分立”體系的弊端充分暴露并日益突出，為保障居民基本健康權利、確保基本醫(yī)療保障體系公平性、實現(xiàn)政府公共職能全面建設小康社會、提升國民健康水平，三制統(tǒng)籌發(fā)展勢在必行。

當前“三制分立”體系的弊端：當前我國醫(yī)療保障制度基本格局是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險共同組成的“三元分立”基本醫(yī)療保障體系。三個制度之間，由于保障對象不同、籌資方式不同、管理方和經辦主體不同、運行體系和運行平臺不同五大因素，造成三三項制度間醫(yī)療保障水平差異巨大；獨立運行分貝占用行政及信息平臺，造成行政部門工作量大信息平臺系統(tǒng)維護成本高，制度運行效率偏低；“三元分立”，制度間存在監(jiān)管“灰色地帶”，監(jiān)管難度大。“重復參?！爆F(xiàn)象在城鄉(xiāng)結合部出現(xiàn)頻繁；醫(yī)療服務提供方群體多且雜亂，農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管由其困難；政府財政壓力增大，不利于基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，阻礙醫(yī)療服務運行效率且醫(yī)療服務分布失衡。

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化發(fā)展趨勢和先進經驗模式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化主要依據(jù)各地經濟發(fā)展特點和城市化水平沿“分階段、有步驟、異化趨同”路線發(fā)展。前期工作重點是擴大醫(yī)療保障覆蓋面，保證基本實現(xiàn)全民醫(yī)保、保障醫(yī)療保障服務、提高各群體醫(yī)療保障水平；中期工作重心是實現(xiàn)新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)一管理運行機構、整合信息資源平臺、統(tǒng)一經辦組織體系監(jiān)管，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化；后期階段實現(xiàn)統(tǒng)籌三制發(fā)展，完全實現(xiàn)“三元整合”居民基本醫(yī)療保障一體化、公平化、高效化，根本上提高醫(yī)療服務保障水平和國平健康水平。

各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展實踐經驗和典型模式。在各地在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化實踐中，各地區(qū)根據(jù)不同條件，出現(xiàn)四種代表性模式：以政府財政主導，以行政法規(guī)確立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的“神木模式”。以戶籍內所有參保人為保障對象，財政資金負擔絕大部分醫(yī)療保障資金，參保人負擔少量費用。報銷比例高、居民負擔小、資金來源穩(wěn)定，最大化實現(xiàn)居民醫(yī)療保險的保障功能。但是對地方財政壓力巨大，居民大病實際報銷比例不高，抗風險能力弱。這種模式適合區(qū)域經濟條件較好、居民收入差距較小地方財政收入水平高的地區(qū)；

以“大刀跨越”為特點的高度一體化模式。這類模式以浙江嘉興地區(qū)為典型：不設等級，統(tǒng)一繳費和補償標準；個人繳費水平高、政府補助水平高、醫(yī)療保障水平高，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一管理。但是要求對地方經濟發(fā)展水平和城市化水平高，居民支付能力強居民收入差距較??；

突出引入市場化運作，“一次投保，二次分?！钡摹罢拷Ｊ健薄＞用褚詢蓚€檔次繳費參保并享受相應補償標準，在此基礎上政府向商業(yè)保險公司二次投保，用于負擔參保人重大疾病時提供相應經濟補償。這類模式下對地方財政壓力和居民投保壓力均較小，但醫(yī)療保障水平和抗風險水平均較高，但對政府前期醫(yī)?；鹗褂妙A算及大病風險概率評估能力要求較高，居民繳費率受市場化影響明顯。此類模式適用于地方財政能力和居民支付能力較弱但商業(yè)資本市場較健全的地區(qū)；

以多檔投保、對等保障為特點的“重慶模式”?！爸貞c模式”以新型農村合作醫(yī)療為基礎整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當?shù)鼐用竦氖杖氩罹?、參保意愿和醫(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化。但居民易選擇低繳費低保障水平的醫(yī)療保險，各檔位間醫(yī)療保險基金收支平衡難以控制。這種模式適用于地方財政壓力大、居民收入差距較大的地區(qū)；

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度條件

蕭縣安徽省宿州市蕭縣地處淮北平原地區(qū)，城市經濟結構仍以農業(yè)為主，工業(yè)基礎薄弱。經濟發(fā)展水平較低，城市化水平較低，財政收入和居民收入水平較低，屬典型中部農業(yè)型經濟特點。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)保資金由企業(yè)、職工個人、政府共同負擔，保障對象為企業(yè)職工參保人員，資金充足覆蓋面小，保障水平最高；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起步較晚，主要保障對象為城鎮(zhèn)戶口自由從業(yè)者或外來務工人員等，參保人與政府財政補貼共同負擔醫(yī)保資金，覆蓋面較廣、保障水平中等；新型農村合作醫(yī)療起步晚，主要保障對象為農村戶口居民。參保人與政府財政補貼共同負擔醫(yī)保資金，醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏且層次低下，覆蓋面廣而保障水平低。

由于蕭縣地方財政較大無法提供強力醫(yī)保資金支持，當前屬于典型統(tǒng)籌發(fā)展中期階段，工作任務主要為提高基本醫(yī)療保險醫(yī)療制度覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和保障水平。因此蕭縣統(tǒng)籌發(fā)展新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在籌資模式、保障對象、保障水平的共性，使二者統(tǒng)籌發(fā)展較為簡單。統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作應借鑒臨近市縣如宿州埇橋區(qū)及淮北市濉溪縣地區(qū)，改革工作應將重點置于統(tǒng)籌發(fā)展新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療。

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策性建議

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險應結合地區(qū)經濟特點，參考“重慶模式”和“湛江模式”，從發(fā)展經濟治本、財政籌資方面、整合優(yōu)化管理方面、發(fā)展農村醫(yī)療方面、優(yōu)化補償政策方面、配套措施六個方面改革，實現(xiàn)科學統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，切實降低居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔、提高國民健康水平。

大力發(fā)展本地經濟，科學促進城市化水平，提高居民和政府收入水平，縮小收入差距。地區(qū)經濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平是影響醫(yī)療保障制度和國民健康水平決定性因素，財政收入和居民收入是居民醫(yī)療保障制度基本保障，政府部門管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平是影響醫(yī)療保障制度效用的直接因素，因此大力發(fā)展經濟科學推進城市化發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的根本方法和必要條件；

籌資政策方面：加大財政支持力度；實行多元化籌資；實現(xiàn)社保基金保值增值，緩解財政壓力。政府主辦公益年會等活動積極發(fā)動社會捐款及企業(yè)捐款；對大額捐款企業(yè)實施一定優(yōu)惠政策優(yōu)化經營環(huán)境提升企業(yè)盈利能力和社會資助積極性；公共場合以及部分公共設施設置適量廣告設施促進廣告營收。另一方面與銀行等金融機構合作，按季度或月份支取讓?；穑Ｓ嗖糠侄ㄖ苹蜻x擇購買保本保息類風險低但受益相對較高的理財產品實現(xiàn)社?；鸨Ｖ翟鲋?，緩解財政壓力；

整合管理機構方面：以新型農村合作醫(yī)療為基礎整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，合理分工、權責統(tǒng)一。統(tǒng)一管理醫(yī)?；?、經辦機構。參保對象等管理活動，衛(wèi)生部門負責各環(huán)節(jié)監(jiān)督工作以及醫(yī)療服務供應方、部分藥品的統(tǒng)一管理；

優(yōu)化補償政策方面：醫(yī)療保障制度改革內容，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當?shù)鼐用竦氖杖氩罹?、參保意愿和醫(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，滿足多元化需求，確?；踞t(yī)療保障覆蓋率；

大力扶持發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，規(guī)范農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務行為；擴大農村地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構以及村鎮(zhèn)醫(yī)療服務機構數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。避免“窮幫富”現(xiàn)象，緩解城市醫(yī)療衛(wèi)生機構壓力；

其他配套措施：建立監(jiān)督辦公室單獨負責監(jiān)督三方責任主體各類行為；資金運行、管理規(guī)范、報銷規(guī)范完全公開，接受并鼓勵社會監(jiān)督定期發(fā)布工作報告公布資金使用情況、醫(yī)療服務機構運營、醫(yī)療制度運行情況，陽光運行、公共監(jiān)管等。