新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究綜述

朱玲　王莉　劉路

摘要：在全面建成小康社會的道路上，“三農(nóng)”問題一直是國家關(guān)注的重點。而建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決“三農(nóng)”問題的重要舉措之一，在促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、保障農(nóng)民身體健康、推動我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等方面具有重大的現(xiàn)實意義。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行以來，全國諸多專家學(xué)者對該制度的實際運行情況、存在的問題和相關(guān)的對策建議等方面進(jìn)行了相應(yīng)的研究。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；創(chuàng)新與再創(chuàng)新；存在的問題；對策建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一種不同于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等其他醫(yī)療保險的新型醫(yī)療制度，對解決農(nóng)民“看病難、看病貴”等方面有著很大的幫助。同時，也在一定程度上體現(xiàn)出了該制度的廣泛性、代表性和實效性。從2003年全國推行“新農(nóng)合”試點工作以來，關(guān)于該制度的實際運行狀況成為許多專家學(xué)者關(guān)注和研究的重點，他們從不同的視角、不同的方向、采用不同的方法對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度做了不同程度的研究和分析。

一、相關(guān)研究方面

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自貫徹實行以來受到全國各界諸多專家學(xué)者的關(guān)注，所研究內(nèi)容涉及該制度的各個方面，不管是大的層面還是小的方面都在一定程度上給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行推廣提供了便利。這里選取了以下不同方面的研究。

張廣科在其文章中不僅總結(jié)了一些作者對新農(nóng)合的相關(guān)研究，還從不同的視角來研究新農(nóng)合，他從與理論界關(guān)注焦點相反的一面出發(fā)，提出了與新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資模式相比更應(yīng)關(guān)注籌資成本問題，指出引起藥品和醫(yī)療服務(wù)價格“虛高”的原因不僅僅在于醫(yī)療供給方的道德問題，還與運行成本的分擔(dān)機制有關(guān)。在繳費意愿細(xì)分與配套措施方面，還應(yīng)關(guān)注個體公平負(fù)擔(dān)和配套體系問題。同時也提出在實踐中應(yīng)重視該制度“疾病風(fēng)險共擔(dān)”、“解決因病致（返）貧”、“引導(dǎo)疾病預(yù)防”這三個目標(biāo)的實現(xiàn)而不是更多的專注于制度形式。

同時，張廣科在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐能力及其評價》中通過對中國的九個省份的實地調(diào)研，從政府、參合民眾、定點醫(yī)院及新農(nóng)合辦公室工作人員等與新農(nóng)合制度有相關(guān)聯(lián)利益的群體的視角，對新農(nóng)合制度是否有足夠的支撐能力進(jìn)行了評價。并根據(jù)調(diào)查結(jié)果得出以下的結(jié)論：新農(nóng)合制度的模式和其籌資制度等方面的支撐能力十分的有限。他認(rèn)為，新農(nóng)合制度的未來走向取決于其是否能夠提高對參合民眾的保障能力、政府能否增強推行新農(nóng)合的政治愿望、是否能夠建立控制醫(yī)療供方道德風(fēng)險的費用降低機制。

二、創(chuàng)新與再創(chuàng)新方面

任何一種制度的運行與發(fā)展都離不開創(chuàng)新，甚至是再創(chuàng)新。當(dāng)然，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也不例外。在一系列關(guān)于“新農(nóng)合”運行狀況研究后，也有不少學(xué)者將研究的視角轉(zhuǎn)向了制度的創(chuàng)新和再創(chuàng)新。

在學(xué)習(xí)借鑒傳統(tǒng)合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保障制度，并結(jié)合市場經(jīng)濟(jì)條件下社會主義新農(nóng)村建設(shè)的實際之后，孫淑云、錢文亮認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要有以下幾個創(chuàng)新點，一是在各級財政資金支持、引導(dǎo)和資助下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有著多元化和社會化的特征。二是各個實行“新農(nóng)合”的縣已經(jīng)初步建立了決策、執(zhí)行和監(jiān)督三個機構(gòu)。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與醫(yī)療救助制度之間存在著“有限捆綁”的關(guān)系。

在大多數(shù)學(xué)者將“新農(nóng)合”的研究重點放到該制度運行過程中存在的問題及解決問題的方法等方面時，李瓊則將研究的視角上升到一個更高的層次，從“新農(nóng)合”再創(chuàng)新的角度出發(fā)，探索研究了再創(chuàng)新的一系列問題。

（一） “新農(nóng)合”再創(chuàng)新的動力條件：一方面表現(xiàn)在農(nóng)民的醫(yī)療需求多樣化，需求結(jié)構(gòu)由單一性向多樣性發(fā)展和需求水平由較低水平向較高水平發(fā)展。另一方面則表現(xiàn)在農(nóng)村剩余勞動力出現(xiàn)的加速流動情況。

（二）“新農(nóng)合”再創(chuàng)新應(yīng)該堅持的原則：體現(xiàn)在三個方面，即堅持以人為本的原則、堅持公平和效率統(tǒng)一的原則和實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的原則。

（三）“新農(nóng)合”再創(chuàng)新的方向：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的再創(chuàng)新是對當(dāng)前制度的繼承與發(fā)展，表現(xiàn)在對該制度的性質(zhì)和目標(biāo)、籌資模式、配套制度、統(tǒng)籌層次和運作模式五個方面的再創(chuàng)新。

三、運行狀況方面

作為一種新型的醫(yī)療制度，它的運行情況自然受到很多人的關(guān)注，同時對該制度運行狀況的研究也有利于其工作的下一步開展。這里選取了幾個作者從不同方面對“新農(nóng)合”運行狀況的研究。

顏媛媛、張林秀、羅斯高、王紅四人通過抽樣調(diào)查，認(rèn)真分析并利用抽樣調(diào)查中的有關(guān)數(shù)據(jù)，從農(nóng)民的角度去了解他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知情況、參與情況、獲益情況、需求情況，從而考察分析出新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的運行的情況。

學(xué)術(shù)界關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意程度的調(diào)查研究僅就滿意度來分析研究滿意度，只用單一、片面的指標(biāo)來評價該制度的滿意度，在一定程度上信服度和普遍度不高。因此許朗、呂兵克服以上方面的不足，以南京郊縣地區(qū)為例，從籌資狀況與資金來源、補償辦法和參合率與受益情況三個宏觀層面和三個農(nóng)戶層面就該制度的運行狀況進(jìn)行了分析，并運用Logistic 模型分析了影響參合農(nóng)民對“新農(nóng)合”滿意度的因素。

王紅漫等人運用多水平、多變量的方法，通過對我國東部某些區(qū)域的調(diào)查，研究并分析了影響農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與度、滿意度及持續(xù)性的因素。

四、存在問題方面

制度運行的好壞只有在實際中才能體現(xiàn)出來，各地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r不同，制度在實行過程中難免存在著一些不足。相反，只有清楚的認(rèn)識制度中存在的問題，才能加強完善，使更多的農(nóng)民受益。

孫淑云、錢文亮針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整體，包括政策定位與目標(biāo)、政策特征、籌資模式、管理模式、運營模式等展開了分析后提出了該政策在試點過程中暴露出來的矛盾。

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資方式采用的是保險籌資的方法，它的特征決定要強制所有農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度卻被定義為是由政府支持，農(nóng)民自愿籌資的制度。這就使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在著強制性與自愿性的矛盾。

（二）由于該時期國內(nèi)的貧富差距較大，因此他們對新農(nóng)合制度在補償方面的意見也并不一致，條件不太好的地區(qū)建議，小病補償，大病也補償；但是這樣就會使大病的補償比例下降因此條件較好的地區(qū)建議只報銷大病。

（三）目前在新農(nóng)合制度運行過程中一切的工作都由政府獨立負(fù)責(zé)完成，并沒有針對參合農(nóng)民的組織建立起來，導(dǎo)致出現(xiàn)一種農(nóng)民沒有權(quán)利，沒有義務(wù)，沒有動力和政府權(quán)利和責(zé)任膨脹的現(xiàn)象。

（四）在新農(nóng)合制度框架中都具有決策、執(zhí)行、監(jiān)督這三個政府部門角色，但在實際運行中卻存在著三部門的人員交叉使用并不能達(dá)到很好效果的問題。

（五）農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺少具有專業(yè)知識的人才和基金但他們的工作任務(wù)卻非常繁重。

（六）監(jiān)督機構(gòu)、衛(wèi)生部門權(quán)力等錯綜混亂，辦事效率低下。

在分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征后，樸英愛又進(jìn)一步說明了該制度存在的缺陷，一是“新農(nóng)合”僅依靠書面通知等，缺乏法律保障；二是在實際運行過程中，一些地方存在機構(gòu)不健全、專職人員缺乏、運行經(jīng)費不足、制度不規(guī)范、工作環(huán)境差和工作效率低下等情況；三是籌集資金困難度在一定程度上導(dǎo)致資金供給的不足；四是基層政府為提高政績存在著強迫命令和弄虛作假等不和諧行為。

高則一在其文章中談?wù)摿诵罗r(nóng)合存在的問題：

（一） 新農(nóng)合的籌資機制不太健全

（二）新農(nóng)合制度片面的強調(diào)“農(nóng)民自愿參加”的原則，這實際上降低參合率

（三）該制度強調(diào)大病為主的理念，但農(nóng)民實際上小病居多，所以農(nóng)民的實際收益沒有想象中那么大。

（四）由于條件限制和人為等原因會使定點衛(wèi)生機構(gòu)容易出現(xiàn)不規(guī)范行為。

趙慧珠在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的難題及其破解》一文中分析了該制度存在的幾大難題：

（一） 公共財政支持力度較小導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)資金籌集不足。

（二）新農(nóng)合制度涉及多個政府部門，行動主體沒有明確，主管部門的責(zé)任歸屬模糊。以至于在實施工作過程中出現(xiàn)各種矛盾。

（三）部分醫(yī)療機構(gòu)變相提高服務(wù)價格導(dǎo)致農(nóng)民的利益受損。

（四）農(nóng)村流動人口大幅度上升，極大程度上影響了新農(nóng)合制度的推廣和落實。

五、針對新農(nóng)合存在問題提出的對策

針對存在的問題找出相應(yīng)的解決辦法，反過來又可能是一條很好的政策。只有在認(rèn)真分析問題后提出來的對策建議才能更有說服力和實效性，才能更好的促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行與發(fā)展。

高則一認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個方面來解決新農(nóng)合面臨的困境：

（一） 建立起穩(wěn)定的籌資模式

（二）采取一些強制性參合的措施

（三）因地制宜規(guī)定醫(yī)療報銷比例，對“保大病不保小病”的模式進(jìn)行革新。

（四）適當(dāng)引入一些競爭對手，打破定點醫(yī)院壟斷

（五）設(shè)立特定監(jiān)督機構(gòu)，對新農(nóng)合有關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督。

在對中國九個省進(jìn)行實地調(diào)查基礎(chǔ)上，在以不同的視角分析評價了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支撐能力后，張廣科認(rèn)為新農(nóng)合的問題可以從以下幾個方面入手解決：一是降低門檻費，提高報銷比例。二是政府在推行新農(nóng)合時應(yīng)再加大力度三是借鑒城鎮(zhèn)醫(yī)療制度，提高其對農(nóng)民的保障能力。

針對存在的問題，樸英愛進(jìn)一步提出了建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策建議：一是國家應(yīng)出臺有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律法規(guī)，并且要還權(quán)于民、惠及于民和取信于民；二要建立健全管理機構(gòu)，加強科學(xué)管理，建立健全監(jiān)督機制，加強民主監(jiān)督；三是要將“新農(nóng)合”的籌資機制建立并完善。四是因地制宜地根據(jù)各個地方的發(fā)展?fàn)顩r，選擇多樣化的模式。

許朗、呂兵從宏觀和農(nóng)戶兩個層面并利用Logistic 模型分析描述影響參合農(nóng)民滿意度的因素后，認(rèn)為一方面政府應(yīng)該加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳力度以提高參合農(nóng)民對制度的知曉度。另一方面應(yīng)積極采取相應(yīng)措施增加參合農(nóng)民的收入。

分析了新農(nóng)合存在的幾大難題后，趙慧珠也提出了相應(yīng)的解決方法：一政府在公共投入方面要優(yōu)先考慮基本的民生問題，可以建立多樣化的籌資機制，例如開設(shè)合作醫(yī)療基金、征收社會保障稅、發(fā)行相應(yīng)的福利彩票、鼓勵社會力量參與等。二要明確新農(nóng)合中最主要的行動主體是政府，劃清各部門的職責(zé)。三加強監(jiān)管農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療體系的運行， 進(jìn)一步緩解農(nóng)民看病貴、看病難的問題。四針對性減少農(nóng)村外流動人口的報銷，轉(zhuǎn)診手續(xù)。

在對中國九個省進(jìn)行實地調(diào)查基礎(chǔ)上，在以不同的視角分析評價了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支撐能力后，張廣科認(rèn)為新農(nóng)合的問題可以從以下幾個方面入手解決：一是降低門檻費，提高報銷比例。二是政府在推行新農(nóng)合時應(yīng)再加大力度三是借鑒城鎮(zhèn)醫(yī)療制度，提高其對農(nóng)民的保障能力。

制度的不斷發(fā)展完善，需要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范化和法制化。為此，孫淑云、錢文亮主張從以下幾個方面對其進(jìn)行完善：一可以將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度置于社會保險制度體系之中。二是將“新農(nóng)合”提升到規(guī)范的法律層次。三是將政府主導(dǎo)、農(nóng)民參與的多元化合作組織管理模式進(jìn)行完善。四是設(shè)置相關(guān)監(jiān)督部門，加強完善監(jiān)督制度，五是要穩(wěn)步提高“新農(nóng)合”的保障水平。

分析了解影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與度、滿意度及其持續(xù)性的因素后，王紅漫等人就發(fā)現(xiàn)的問題提出了幾點相關(guān)意見：一是提供多種報銷方式，將門診報銷和大病的醫(yī)療報銷分開。二是加強改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報銷模式。三是認(rèn)真地做好宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的工作。四是在加強完善市場監(jiān)督體系的前提下，加強監(jiān)督適當(dāng)增加“新農(nóng)合”定點機構(gòu)。

六、結(jié)論

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項重要的惠民工程之一，在解決農(nóng)民看病難、看病貴、保障農(nóng)民健康權(quán)益、推動全面建成小康社會等方面上發(fā)揮了重要的作用。因此，自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推廣實行以來，吸引了全國很多專家學(xué)者對其進(jìn)行調(diào)查研究。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度涉及的內(nèi)容廣泛，不同專家學(xué)者從不同領(lǐng)域?qū)ζ溥M(jìn)行研究，旨在探索出一條適合該制度運行和發(fā)展的道路。而本文從眾多研究領(lǐng)域中挑選出了幾點，從制度本身、制度運行狀況、存在的問題和解決措施等幾個方面對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了簡單的整理概括，旨在為更多學(xué)者進(jìn)一步研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供借鑒和指導(dǎo)意見。希望吸引更多學(xué)者對該制度進(jìn)行探索研究，并充分調(diào)動自身的積極性，在了解借鑒前人研究的基礎(chǔ)上、總結(jié)前人經(jīng)驗的前提下，充分利用所學(xué)知識、以獨特的視角更廣泛、更深層次的對其進(jìn)行研究，為目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實際運行過程中存在的問題提供更為全面、更為合理、更為可行的解決方法，使農(nóng)民對該制度的知曉度、滿意度和積極性程度等上升到一個更高的層次。為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)一步的健康穩(wěn)定發(fā)展提供更為有利的內(nèi)外部環(huán)境。（作者單位：河南師范大學(xué)歷史文化學(xué)院）

本文系河南師范大學(xué)“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃”項目資助，項目編號：201410476025。

指導(dǎo)老師：蕭珺予

參考文獻(xiàn)：

[1]張廣科.新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究現(xiàn)狀及展望[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2010，（01），67-73，111-112.

[2]孫淑云，錢文亮.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的評析與展望[J].山西大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2007，（05），99-108.

[3]樸英愛：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度分析》，《人口學(xué)刊》2006年第5期。

[4]張廣科.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐能力及其評價[J].中國人口科學(xué)，2008，（01），83-92，96.

[5]趙慧珠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的難題及其破解[J].中共中央黨校學(xué)報，2007，（04），93-98.

[6]高則一.解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展歷程、困境和對策[J]，2010，（01），148-153.

[7]李瓊.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度再創(chuàng)新的路徑探討[J]，河南大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2011，（05），113-118.

[8]許朗，呂兵.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行及參合農(nóng)民對其的滿意程度與影響因素分析——以南京郊縣地區(qū)為例[J].中國農(nóng)村觀察，2010，（04），63-73，80，97.

[9]顏媛媛，張林秀，羅斯高，王紅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施效果分析——來自中國5省101個村的實證研究[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2006，（05），64-71.

[10]王紅漫，顧大男，杜遠(yuǎn)舉，鄧喜先，王宏艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與、滿意度及持續(xù)性的影響因素分析[J].中國人口科學(xué)，2006，（05），42-49，95-96.