了解惡性腫瘤的“放射治療”

林清

史玉玲 副教授

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚性病科主任，博士后、副主任醫(yī)師、副教授、博士研究生導(dǎo)師、皮膚性病學(xué)教研室主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)全國銀屑病學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病委員會(huì)銀屑病學(xué)組副組長，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚性病委員會(huì)委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)委員，上海市藥理學(xué)會(huì)皮膚藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，上海市激光質(zhì)控專家組委員，上海市性病質(zhì)控專家組委員，等。從事皮膚性病學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作近20年，主持國家自然科學(xué)基金、上海市自然科學(xué)基金、上海市科委課題等多項(xiàng)課題；發(fā)表專業(yè)論文40余篇，其中SCI源期刊論文10余篇；主編和參編皮膚病著作多部。曾獲得同濟(jì)大學(xué)“三八紅旗手”，入選醫(yī)院“后備學(xué)科帶頭人”計(jì)劃，獲得院首屆“希望之星”、院“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、院“優(yōu)秀青年”、院“三八紅旗手”等稱號(hào)，多次獲得同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院、臨床醫(yī)學(xué)一系青年教師講課比賽一、二等獎(jiǎng)。擅長銀屑病、白癜風(fēng)、痤瘡和皮膚科其他疑難疾病的診斷和治療，以及激光美容及皮膚微整形注射美容。

門診時(shí)間：周三全天，周五上午

放射治療作為腫瘤治療的三大基石之一，用于臨床的歷史已經(jīng)超過100年，大約70%的癌癥病人在治療癌癥的過程中需要放射治療的介入，而每100個(gè)被治愈的腫瘤患者中，就有40人通過放射治療獲益。但是，公眾對(duì)“放射治療”卻知之甚少，腫瘤患者也很少會(huì)主動(dòng)去放療科就診，有些甚至因此錯(cuò)失了有效的治療手段或治療良機(jī)，非?？上?。

什么是放射治療

放射治療是利用機(jī)器或同位素所產(chǎn)生的各種射線治療惡性腫瘤的一種方法，如α、β射線，X射線，電子線，質(zhì)子束及其他粒子束等。一百多年前，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，我們?nèi)粘ａt(yī)療中常見的“拍片子”“做CT”，就是利用射線來診斷疾病?，F(xiàn)在，放射治療仍是惡性腫瘤重要的局部治療方法。大約70%的癌癥病人在治療癌癥的過程中需要用到放射治療，部分癌癥可以用放射治療達(dá)到永遠(yuǎn)根治的療效。由此可以看出，放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，是治療惡性腫瘤的重要手段之一。

放射線是如何殺死腫瘤的

惡性腫瘤是由人體內(nèi)正常細(xì)胞演變而來，是生長失控、具有侵襲性的一群細(xì)胞。一個(gè)胚胎長成嬰兒，再發(fā)育為成人，本身就是一個(gè)細(xì)胞增殖的過程，但卻是有序的、可控的。而正常細(xì)胞變?yōu)榘┘?xì)胞后，就好比一匹脫韁的野馬，人體無法像以前一樣約束它，產(chǎn)生所謂的“異常增生”。簡(jiǎn)單地講，在腫瘤細(xì)胞增殖的過程中，一些大分子如DNA會(huì)處于活躍復(fù)制狀態(tài)，此時(shí)對(duì)射線最為敏感；而正常人體細(xì)胞由于大部分發(fā)育完全，DNA處于靜息狀態(tài)，對(duì)射線比較耐受。也就是說，在接受照射之后，腫瘤中活躍的DNA被破壞了，失去了增殖能力，趨向于抑制或者死亡；而人體的正常組織卻沒有受到致死性的破壞，可自我修復(fù)。放射治療的機(jī)制之一就是利用這個(gè)差別，來達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。

但是在放療過程中，不同的腫瘤細(xì)胞群對(duì)射線的反應(yīng)也不盡相同，腫瘤細(xì)胞內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列的復(fù)雜變化，有的癌細(xì)胞死亡了，被消滅了，而有的僅僅只是“掛了彩”，一段時(shí)間后還會(huì)卷土重來，繼續(xù)作惡，這就是所謂的“未控”或“復(fù)發(fā)”。放射治療的目的就是利用腫瘤的這種特性，采取各種先進(jìn)技術(shù)，盡可能地殺滅腫瘤細(xì)胞。所以，會(huì)有需要維持一段時(shí)間的常規(guī)放療；每天照射多次的超分割放療；盡可能提高腫瘤區(qū)域劑量，保護(hù)正常組織的精確放療；大劑量打擊腫瘤的立體定向放療等針對(duì)不同腫瘤生物學(xué)行為的放射治療技術(shù)。

放射治療有哪些先進(jìn)技術(shù)

隨著人們對(duì)腫瘤放療方法研究的深入，以及科技的日益發(fā)展為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)帶來的革新，放射治療已經(jīng)進(jìn)入了“精確放療”“靶向放療”的年代；兩者綜合使許多復(fù)雜的放射治療都能在影像技術(shù)的引導(dǎo)下更精確、更有效、更快速地完成，不僅可以做到更為精確地區(qū)分?jǐn)澄译p方，“指那打那”；還可以做到顧及移動(dòng)誤差，“如影隨形”，使放療的精度提高到5毫米以下。更好地給予腫瘤區(qū)域高輻射劑量，而正常組織也得到更為全面的保護(hù)。

目前放射治療技術(shù)宏觀可以分為外照射和內(nèi)照射。外照射，顧名思義是指射線從體外經(jīng)由身體各種組織進(jìn)入體內(nèi)，在腫瘤靶區(qū)產(chǎn)生放射效應(yīng)，殺滅腫瘤細(xì)胞，主要包括常規(guī)放療，各種“刀”如伽馬刀、射波刀、陀螺刀等，還有重離子放療也歸屬于外照射。另一類為內(nèi)照射，包括粒子植入、131碘治療甲狀腺癌、99锝治療骨轉(zhuǎn)移瘤等，它們的特點(diǎn)是將放射性物質(zhì)置于腫瘤部位，產(chǎn)生短程射線束，自內(nèi)而外用射線殺滅腫瘤。還有一些近距離后裝治療也可以產(chǎn)生類似的效果。由于后一類在現(xiàn)實(shí)運(yùn)用中需要較高條件的硬件設(shè)備，對(duì)于治療病種的先決條件較嚴(yán)格，一些治療還會(huì)將放射源留置于體內(nèi)。我們經(jīng)常提及的放射治療，往往是指外放射治療。其中主要的先進(jìn)技術(shù)有三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療、圖像引導(dǎo)放射治療、斷層放射治療等。

三維適形放射治療（3DCRT） 是一種高精度的放射治療，它利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向（前后、左右、上下方向）上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。也就是說，照射腫瘤光束的形狀盡量適合腫瘤的形狀，而不是過去矩形光野或簡(jiǎn)單的幾何形狀，大大減少了腫瘤周邊正常組織的照射劑量，保護(hù)了正常組織。

調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT） 采用逆向算法設(shè)計(jì)，使用高能X線、電子束、質(zhì)子束等放射源，其射野繞人體用連續(xù)或固定集束，在旋轉(zhuǎn)照射方向上達(dá)到更精確邊界，三維數(shù)字圖象重建功能，使三維圖象中靶區(qū)等重要器官與圖象吻合，這是IMRT除三維適形之外，為更精確起見所插入的必要步驟。通俗講來，就是在三維照射的基礎(chǔ)上，不但考慮了腫瘤的形狀，還有腫瘤的厚薄等立體因素，使得照射更為集中地落實(shí)在腫瘤上，達(dá)到腫瘤區(qū)域劑量更高，損傷更多；正常組織劑量減少，損傷更少。

圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT） 是一種基于上面所提的放射治療技術(shù)上的質(zhì)量控制技術(shù)，也就是說，當(dāng)周邊組織越照越少，也就是放療的安全邊界減少了，一旦出現(xiàn)誤差，很可能造成漏照。而引入圖像引導(dǎo)放射治療后，照射的時(shí)候會(huì)在治療位置上進(jìn)行驗(yàn)證，確保沒有誤差再進(jìn)行治療，使得精確的放療劑量“確確實(shí)實(shí)”地落在了腫瘤區(qū)域，它是治療精度的前提和保證。只有對(duì)患者進(jìn)行放療前、放療過程中利用先進(jìn)的影像設(shè)備對(duì)腫瘤及正常器官進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，才能做到真正意義上的精確放療。

斷層放射治療（TOMO） 是集IMRT（調(diào)強(qiáng)適形放療）、IGRT（影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）、DGRT（劑量引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）于一體，結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，在CT引導(dǎo)下360度聚焦斷層照射腫瘤，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行高效、精確、安全的治療。

立體定向放射治療 是運(yùn)用以上的各種技術(shù)或特殊設(shè)備，給予小體積腫瘤更為集中的劑量分布和更高劑量的照射，以期達(dá)到更為有效的治療效果。但也受限于腫瘤的大小、生長部位、類型和其他條件。

放射治療有哪幾種

放射治療在臨床上的運(yùn)用包括根治性放療、輔助性放療、姑息性放療以及腫瘤急癥放療。

根治性放療 根治性放射治療對(duì)于某些腫瘤的治愈起到了至關(guān)重要的作用。有些患者的放療療效甚至同手術(shù)療效一樣好，如早期宮頸癌、聲帶癌、皮膚癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，但患者可以保留說話、發(fā)音、咀嚼、進(jìn)食和排便等功能，外觀也保存完好。還有一些不宜手術(shù)的腫瘤，如鼻咽癌、影響容貌的皮膚癌等，放射治療也能起到根治性的療效。

輔助性放療 輔助性放療是一種和手術(shù)結(jié)合、減少局部復(fù)發(fā)的治療手段，常見有術(shù)后放療，就是一些相對(duì)晚期，但仍舊進(jìn)行手術(shù)切除的直腸癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等腫瘤，這些患者在術(shù)后可以通過放射療法治療潛在的腫瘤局部播散，達(dá)到減少局部復(fù)發(fā)的可能；一些腫瘤如乳腺癌，甚至可以減少復(fù)發(fā)，獲得長期生存的獲益。輔助放療還可以提高患者的生活質(zhì)量，如一些早期的乳腺癌患者，接受局部的腫塊切除而非全乳腺切除，在術(shù)后加上局部放射治療，不但可以獲得相同的治療效果，而且外形得以保護(hù)，手臂的活動(dòng)也更加自如。輔助性放療還包括術(shù)前放療，有一些直腸癌的患者，可以在手術(shù)前接受5周的放射治療，不但能夠減少局部復(fù)發(fā)，還可以避免肛門切除、移位，也就是達(dá)到了保肛的目的，生活質(zhì)量大大提高。這些輔助放療技術(shù)已經(jīng)在臨床治療中得到實(shí)踐的檢驗(yàn)和認(rèn)可，寫入了臨床治療指南。

姑息性放療 姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，其主要目的是延長生命，改善癥狀。特別是在止痛、緩解壓迫和梗阻、止血、促進(jìn)潰瘍性病灶愈合等方面，療效肯定。由于它是一種局部治療手段，損傷不大，相對(duì)手術(shù)或化療而言，對(duì)患者的體質(zhì)基礎(chǔ)要求不高，因此有一些相對(duì)晚期，甚至全身擴(kuò)散的患者也可以針對(duì)某個(gè)局部的癥狀，使用放射治療控制病情。比如，放射治療可以控制80%以上骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。而一些相對(duì)較早的轉(zhuǎn)移病灶，如局限性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以通過放療，達(dá)到長期控制的效果。

腫瘤急癥放療 腫瘤急癥放療適應(yīng)癥不多，如腫瘤椎體轉(zhuǎn)移壓迫脊髓所引起的功能障礙，在剛剛起病時(shí)如果能及時(shí)放療，往往可以達(dá)到控制腫瘤、改善癥狀的目的。

放射治療副作用大嗎

總的來講，放射治療是一種局部治療手段，所發(fā)生的毒副作用也往往和局部有哪些重要臟器有關(guān)。常見副作用有以下幾個(gè)方面。

食欲不振、疲乏無力、頭痛頭暈 這些往往為接觸射線后的一過性反應(yīng)，即便持續(xù)也不會(huì)很嚴(yán)重。

血象反應(yīng) 表現(xiàn)為周圍血中白細(xì)胞數(shù)降低、血小板減少等骨髓抑制現(xiàn)象，這也往往取決于照射部位、劑量、以往化療病史等，不能一概而論。

局部反應(yīng) 由于身體各組織部位對(duì)放射線的耐受性不同，且放射線的類型、劑量、照射面積也不同，所以各組織部位的表現(xiàn)也不一致。如照射部位在頭部，會(huì)出現(xiàn)頭暈、掉發(fā)等；照射部位在盆腔，會(huì)出現(xiàn)腹瀉；照射頭頸部，引起口腔黏膜潰瘍；等。

患者在接受放療時(shí)，會(huì)被告知每周至少去主診醫(yī)生處就診一次，以便了解治療效果和毒副反應(yīng)，給予及時(shí)的干預(yù)處理，90%的患者可以完成

療程。

小貼士 放療中需注意的事項(xiàng)

1.放射治療前應(yīng)與治療醫(yī)生充分溝通，告知以前的治療病史，基礎(chǔ)疾病，是否接受過放療或其他治療，這是保護(hù)自己的首要措施。

2.放射治療進(jìn)行時(shí)沒有感覺，一段時(shí)間（約2～3周）后才會(huì)有所反應(yīng)。要進(jìn)行連續(xù)的照射，達(dá)到一定劑量后才能得到最好的治療效果，未經(jīng)醫(yī)師允許，請(qǐng)勿自行停止治療。

3.治療期間需按照醫(yī)師指示，隨時(shí)或定期檢查（如血常規(guī)等），以觀察治療中的身體變化，以便采取相應(yīng)的措施。

4.治療期間病人飲食上無需忌口，按照自己原本的飲食習(xí)慣來，可適當(dāng)補(bǔ)充一些高蛋白食物；保證充足的睡眠，養(yǎng)精蓄銳。

5.如有手術(shù)或其他醫(yī)師的指示要變更治療方式，如加入化療等，請(qǐng)及時(shí)與放射治療醫(yī)師聯(lián)系，以免加重毒副作用。

6.照射部位需保持清潔、干燥，不要擅自涂抹各種藥物和膠布之類，以免加重放射反應(yīng)。

7.放射治療前，醫(yī)師在治療部位的皮膚上所做的記號(hào)為放射治療所必須的，治療期間要保持干凈，切勿擦掉；若記號(hào)變淡，請(qǐng)不要擅自加深，一定要告訴醫(yī)生，請(qǐng)放療科醫(yī)生來幫助你加深標(biāo)記。

8.放射治療完畢時(shí)，應(yīng)繼續(xù)遵守醫(yī)師的指示，定期接受追蹤診查，以了解病情治療后的變化。

林 清 副教授

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院放療科學(xué)科帶頭人，副主任醫(yī)師、副教授、放療科主任、腫瘤學(xué)碩士生導(dǎo)師。曾在美國Loma Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)院質(zhì)子治療中心以及美國Albany醫(yī)療中心研修惡性腫瘤的治療。精通各種惡性腫瘤如乳腺癌、直腸癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌以及婦科腫瘤等的放射治療，在腫瘤治療方面具有20余年臨床經(jīng)歷，在腫瘤放療及合理的綜合治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，特別在晚期乳腺癌、大腸癌綜合治療上有獨(dú)到見解。擅長乳腺癌綜合治療，特別是針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，能合理安排結(jié)合化療、放射治療和內(nèi)分泌治療等多種治療手段，達(dá)到延長生存期、改善生活質(zhì)量的目的。

門診時(shí)間：周一上午，周二下午（專家門診），周二上午（特需門診）