辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的良與惡

曲伸

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，平均重量約20～25克，其主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)人體物質(zhì)與能量的代謝以及生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺疾病主要有功能性改變和器質(zhì)性改變兩大類。功能性改變?nèi)缂卓?、甲減、亞甲炎等，因?yàn)橛忻黠@的臨床癥狀而可以早期發(fā)現(xiàn)；而器質(zhì)性改變?nèi)缂谞钕倌[、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等，由于其隱匿和無(wú)癥狀性，往往令人一籌莫展；是切除還是保留，在臨床上也眾說(shuō)紛紜。

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，既是臨床上最容易發(fā)現(xiàn)的病變，也是最令人困惑的病變。其實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中非常普遍，占總?cè)丝诘?0%～70%，尤其在老年女性中更為常見(jiàn)。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在逐年升高，這可能與三個(gè)因素有關(guān)：①加碘鹽的推廣，促使了某些本不缺碘地區(qū)人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)?。虎诔?fù)荷的生活和精神壓力也促進(jìn)了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生；③現(xiàn)代人健康觀念增強(qiáng)，定期體檢。隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)代超聲分辨率也越來(lái)越高，能更明顯地發(fā)現(xiàn)微小的結(jié)節(jié)，使甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率增高。

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)，最重要的是鑒別結(jié)節(jié)是良性還是惡性。臨床上最常用的輔助檢查是超聲和細(xì)針穿刺，甲狀腺核素顯像對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良惡性也有一定幫助。

超聲檢查 大多數(shù)人都是在體檢時(shí)做B超發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。B超可以初步判定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。良性的甲狀腺結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地均勻，活動(dòng)度好，表面光滑，呈囊性改變，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)鈣化。雖然鈣化需要警惕惡性，但不要把鈣化作為惡性的指征，如果是不規(guī)則或點(diǎn)狀鈣化，則傾向于惡性。如果甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速，形狀不規(guī)則，伴有淋巴結(jié)腫大和融合，累及周圍組織出現(xiàn)聲嘶和頸部不適，則應(yīng)警惕惡性和惡變的可能。同時(shí)，一些大醫(yī)院的B超醫(yī)生會(huì)綜合結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、邊界、血供、鈣化等一系列指標(biāo)，給出甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)，分為1～6共6級(jí)，級(jí)別越高，惡性的可能性就越大。臨床上的經(jīng)驗(yàn)是，4a及以下的分級(jí)，甲狀腺結(jié)節(jié)基本是良性的，但也需要定期隨訪；如果是4b或是5級(jí)，則建議要做甲狀腺細(xì)針穿刺來(lái)進(jìn)一步鑒別良惡性。

甲狀腺細(xì)針穿刺 甲狀腺細(xì)針穿刺是臨床上常用的敏感的鑒別甲狀腺良惡性的手段，可發(fā)現(xiàn)80%以上的甲狀腺惡變。必要時(shí)輔助甲狀腺掃描和血液學(xué)檢查，可在術(shù)前確診90% 左右的惡性改變。一般情況下，甲狀腺B超TI-RADS分級(jí)在4b及以上的，都要進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查。但分級(jí)在4a以下的，臨床醫(yī)生也會(huì)根據(jù)具體情況決定是否要進(jìn)行細(xì)針穿刺。需要考慮進(jìn)行細(xì)針穿刺的常見(jiàn)情況有：頭頸部放射照射史；有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅱ型家族史；年齡小于20歲或大于60歲；結(jié)節(jié)長(zhǎng)得太快；結(jié)節(jié)硬且邊緣不清楚；結(jié)節(jié)固定不動(dòng)；有頸部淋巴結(jié)腫大；有聲嘶、咳嗽、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。

甲狀腺核素掃描 甲狀腺核素掃描能夠評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能。經(jīng)常使用的核素是131碘和99高锝酸鈉。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多少，劃分為“熱結(jié)節(jié)”“溫結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”。具體原理是甲狀腺?gòu)牧鹘?jīng)它的血液中攝取碘，這些碘被用于合成T3、T4。正常人體的碘是不具備放射性的，我們給予放射性同位素標(biāo)記的碘觀察，此時(shí)攝取碘的組織可能是甲狀腺結(jié)節(jié)，也可能是整個(gè)甲狀腺。正常甲狀腺組織既能攝取碘，又能把碘結(jié)合到甲狀腺內(nèi)的蛋白質(zhì)上。掃描中看到的正常甲狀腺為溫結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)一般也是溫結(jié)節(jié)。如果是冷結(jié)節(jié)，則要警惕惡性結(jié)節(jié)的可能，但是甲狀腺核素掃描對(duì)結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷價(jià)值并不是很大，僅作為參考。臨床上主要還是依靠B超和細(xì)針穿刺。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺結(jié)節(jié)95%以上為良性改變，退一步講，即使是惡性改變，大多數(shù)的甲狀腺癌都是惡性程度很低的乳頭狀癌，發(fā)展緩慢，稱為惡性改變，良性進(jìn)展，甚至一些微小癌可以陪伴一生，并不影響人的壽命。

所以，如果臨床上發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大可不必緊張，既不能草木皆兵，也不能聽(tīng)之任之。 臨床上主要通過(guò)B超特征、穿刺結(jié)果和進(jìn)展來(lái)確定下一步的治療方案。如果是良性改變，定期隨訪即可；如果是可疑惡性，可擇期反復(fù)穿刺或手術(shù)；如果確定惡性，則根據(jù)惡性程度確定手術(shù)范圍，是否同位素治療或放射性治療。大多數(shù)甲狀腺癌治療后預(yù)后良好，只有極個(gè)別的未分化癌和髓樣癌發(fā)展迅速。另有罕見(jiàn)的甲狀腺淋巴瘤，確診后可進(jìn)行化療。

得了甲狀腺結(jié)節(jié)，還有一個(gè)大家比較關(guān)心的問(wèn)題是有了結(jié)節(jié)后要不要忌碘飲食。其實(shí)這也要根據(jù)結(jié)節(jié)的情況而決定，如果是無(wú)功能結(jié)節(jié)，飲食上無(wú)需忌碘，建議多食用能提高免疫力的食物，忌食用辛辣、刺激性的食物；如果結(jié)節(jié)是能分泌甲狀腺激素的高功能腺瘤，需要嚴(yán)格忌碘，因?yàn)榈馐呛铣杉谞钕偌に氐闹匾现?，碘的攝入會(huì)增加甲狀腺激素的合成，使甲亢癥狀加重；如果是橋本氏甲狀腺炎伴發(fā)的結(jié)節(jié)，無(wú)需嚴(yán)格忌碘，但大量食入高碘食物會(huì)增加甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷及抗體產(chǎn)生，加重甲狀腺細(xì)胞的破壞，因此不主張攝入大量的海產(chǎn)品；如果是Graves甲亢伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，需嚴(yán)格忌碘飲食，食用無(wú)碘鹽，禁食海帶、紫菜、海魚(yú)等海產(chǎn)品。