濕疹辨證論治規(guī)律初探

姜燕生

關鍵詞：濕疹；辨證論治；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.028

中圖分類號：R272.975.823 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0103-02

濕疹是由內外因素引起的遲發(fā)型變態(tài)反應，表現為明顯滲出傾向的皮膚炎癥改變，皮疹呈多樣性和對稱性，瘙癢劇烈，容易反復。根據皮損的發(fā)展過程，可分為急性、亞急性和慢性3期。本病屬中醫(yī)學“浸淫瘡”范疇，相關描述可見于隋《諸病源候論·浸淫瘡候》：“浸淫瘡是心家有風熱，發(fā)于肌膚。初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出侵潰肌肉，浸淫漸闊乃遍體……以其漸漸增長，因名浸淫也?！边€有《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》：“此證初生如疥，搔癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風而成?！焙笕擞钟小袄C球風”“四彎風”“旋耳瘡”等命名，現在統(tǒng)稱“濕瘡病”。多年來，筆者采用中醫(yī)內治法治療濕疹，積累了一些經驗，現介紹如下。

1 臨床分期

1.1 急性期

皮損多為密集的粟粒大小的紅斑、丘疹、丘皰疹和水皰，基底潮紅，并迅速向周圍蔓延，不斷有散在新出的丘疹、丘皰疹和水皰，邊界不清楚。由于劇烈搔抓及病情發(fā)展，往往病變中心較重，可出現糜爛面。若合并感染，有毛囊炎、膿皰和黃綠色結痂產生。此期出疹急、發(fā)展快。

1.2 亞急性期

若急性期皮損炎癥改變減輕或未及時正確處理，拖延而進入亞急性期。皮損以丘疹、丘皰疹、鱗屑和結痂為主，仍有少量水皰和糜爛。瘙癢程度沒有減輕。此期出疹減少、滲出減輕。

1.3 慢性期

皮損因急性期和亞急性期反復發(fā)作不愈而轉為慢性期，亦可一開始即呈現為慢性炎癥改變的慢性

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局重點學科（2011年）

期。皮損表現為黯紅色增厚、浸潤，且粗糙有鱗屑，周圍有稀疏的丘疹和丘皰疹。仍有明顯的瘙癢，皮膚因炎癥失去彈性而產生皸裂及疼痛感。此期已無水皰、滲出和糜爛，皮損以浸潤、粗糙和鱗屑為主，但經久不愈，易復發(fā)。

2 辨證論治

2.1 熱重于濕證

發(fā)病急，變化快，患處皮損鮮紅焮熱，腫脹明顯，且粟疹成片或水皰密集，滲液流津，中央重周圍輕，瘙癢劇烈，發(fā)生快，消除也快，常間隔性發(fā)作，伴有身熱口渴，大便干燥，小便短赤，心煩口苦，舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。辨證：濕熱內蘊，熱重于濕。治法：清熱除濕、涼血止癢。方藥：自擬清熱涼血湯加減（黃芩、梔子、黃連、牡丹皮、赤芍、茅根、板藍根、冬瓜皮、地骨皮）。

2.2 濕熱并重證

由急性期皮損減輕或拖延而成，皮損淡紅，輕度腫脹，可見粟疹成片，上覆細碎鱗屑及很少的小水皰，搔抓后方見滲出糜爛，伴有口渴不欲飲，身煩熱，瘙癢時輕時重，搔抓不止，納食不香，大便時干，舌質紅，苔白或膩，脈滑。辨證：濕熱內蘊，濕熱并重。治法：除濕止癢、佐以清熱。方藥：自擬清濕熱湯加減（茵陳、蒼術、萆薢、馬齒莧、小薊、車前子、白鮮皮、地膚子、佩蘭）。

2.3 濕重于熱證

病程遷延，皮損肥厚呈黯紅色，粗糙有鱗屑，無水皰及滲出，伴有納呆，便溏，疲乏無力，瘙癢不重但纏綿難止，腹脹反酸，舌質稍黯，苔薄，脈緩。辨證：濕熱內蘊，濕重于熱。治法：燥濕祛濁、行氣潤膚。方藥：自擬祛濕養(yǎng)血湯加減（薏苡仁、石菖蒲、陳皮、豆蔻、赤小豆、香附、雞血藤、合歡皮、蒺藜）。

3 討論

3.1 證型演變和瘙癢特點

西醫(yī)的臨床表現與中醫(yī)的辨證論治分型是相互對應的關系，熱重于濕證即急性期，濕熱并重證即亞急性期，濕重于熱證即慢性期。臨床上，辨證論治分型在病情的變化過程中，沒有明確的時間界限，常遵循熱重于濕證→濕熱并重證→濕重于熱證→痊愈的發(fā)展變化規(guī)律，這中間亦可反復發(fā)作。

瘙癢是每個濕疹患者都有的癥狀，只是輕重不同。3種證型的臨床特點也不一樣：熱重于濕證的瘙癢劇烈，發(fā)生快，消失也快，間隔性發(fā)作，突顯了熱盛癢重的特性；濕熱并重證的瘙癢時重時輕，搔抓不止，兼有熱和濕的特性；濕重于熱證的瘙癢纏綿難止，突顯了濕的特性。3種分型的瘙癢都是日輕夜重，且易受到飲食、情緒、睡眠和洗浴等因素的影響。

根據溫病學有關濕熱的理論，把濕疹分為熱重于濕證、濕熱并重證和濕重于熱證3型辨證論治。首先，濕疹屬于實證范疇；其次，濕和熱的相互轉化可反映出皮損的演變過程，如熱重時，起病急，皮損焮紅、水皰和滲出，劇癢；熱除后，又表現出濕的特性，遷延不愈，皮損黯紅、無水皰和滲出，瘙癢纏綿難止?？梢?，濕和熱的關系能準確辨別皮損輕重、疹色改變、瘙癢特點、病程長短和水皰及滲出多少，即熱代表皮損重、病程短，濕體現皮損輕、病程長。因此，采用辨別濕熱增減的方法進行論治能獲得好的療效。另外，中焦脾胃在升清降濁、清熱除濕過程中有重要作用。若濕熱郁阻脾胃，運化障礙，氣機升降失常，則不利于濕熱的清除，所以，在方中加入佩蘭、豆蔻醒脾燥濕。

3.2 病因病機

本病多因稟賦不足、過食肥甘腥發(fā)酒水之物，或情志所傷，使脾運化失職，濕濁停滯，久則化生濕熱，復感濕熱外邪，內外兩邪相搏，濕熱蘊蒸，充于腠理，浸淫肌膚，發(fā)為濕瘡病。

3.2.1 熱重于濕證（急性期） 熱盛則發(fā)病急、變化快，肌膚鮮紅焮熱和粟疹成片；熱迫津液外溢，出現水皰和滲液；熱邪熾盛則瘙癢劇烈，發(fā)生快，消除也快，常間隔性發(fā)生；熱傷津液，則口渴、大便干；熱重，則身熱、口苦；熱擾心神，則心煩；舌紅、苔黃膩、脈滑數均為熱盛之象。

3.2.2 濕熱并重證（亞急性期） 經過治療，熱邪得到部分清除，熱迫津液外溢得到控制，表現為皮損變?yōu)榈t，輕度腫脹，僅見小水皰和抓后糜爛；熱邪減輕，濕邪未除，則身煩熱、口渴不欲飲；熱邪得到部分清除，而濕邪黏滯重濁的特性有所表現，瘙癢表現為時輕時重，搔抓不止；濕困于脾，運化失常，則納谷不香；熱未全清，則大便時干；舌紅、苔白或膩、脈滑為濕熱并重之象。

3.2.3 濕重于熱證（慢性期） 本病由于稟賦不足，反復發(fā)作，病程遷延，大部分熱被清除而表現出濕的特點，濕阻氣機，血行不暢，則皮損黯紅、肥厚且粗糙鱗屑；濕濁困脾，運化失健，則納呆、便溏、疲乏無力；濕阻氣機，胃氣上逆，則腹脹、反酸；瘙癢表現為濕性重濁黏滯而纏綿難止；舌黯、苔薄、脈緩是濕濁內阻之象。

3.3 兼證

臨床上，濕疹宜先按上述3型辨證，另根據患者兼證（包括實證、虛證和虛實夾雜證）再進行整體辨證，將兩次辨證的結果匯總，最后確定立法和方藥。如兼有鼻塞流濁涕、咳嗽、痰稠色黃、發(fā)熱微惡寒、咽痛、舌尖紅、苔薄黃、脈浮數等風熱犯肺之實證，治宜疏風清熱宣肺，方選桑菊飲加減；兼胸脅脹滿、善太息、急燥易怒、納呆腹脹、大便溏、舌苔白、脈弦等肝郁脾虛之虛實夾雜證，治宜舒肝健脾，方選舒肝丸合參苓白術丸加減；兼頭暈耳鳴、口燥咽干、腰膝酸軟、五心煩熱盜汗、舌紅、少苔、脈細數等肝腎陰虛之證，治宜滋補肝腎，方選六味地黃丸加減。值得注意的是，上述3個分型可分別兼有實證、虛證和虛實夾雜證，臨證還需仔細辨別。當某個分型遇到兼證為實證時，可同治兼證；當某個分型遇到兼證為虛實夾雜或虛證時，應遵“急則治其標，緩則治其本”，亦可標本同治。另外，兼證的辨證方法不僅有臟腑辨證，也包括病因與氣血津液辨證和衛(wèi)氣營血辨證等。

4 小結

綜上所述，筆者結合皮損中水皰、糜爛和滲出的中醫(yī)病機，提出了“熱迫津液外溢”的論點。瘙癢是濕疹患者普遍存在又不易治療的問題，本文強調應根據中醫(yī)濕熱理論辨別清楚瘙癢不同分型的臨床表現，才能更好施治。規(guī)律是事物發(fā)展的客觀反映，每件事物都有其獨特的演變路徑，熱重于濕證→濕熱并重證→濕重于熱證就是濕疹從發(fā)生、發(fā)展到痊愈的客觀反映，3個分型是主證，即共性，其他兼證是個性。掌握了濕疹的變化規(guī)律，將共性和個性很好融匯統(tǒng)一，靈活處方用藥，定會收到好的療效。

（收稿日期：2014-05-27；編輯：梅智勝）