基于病案的“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”臨床思維培養(yǎng)

胡玥 馬曉峰

摘要：本文以“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”中的一個典型病案為切入點(diǎn)，以小組討論為線索，在病因病機(jī)分析過程中廣泛結(jié)合傷寒、金匱、溫病，力求從不同側(cè)面體現(xiàn)其聯(lián)系和區(qū)別，重點(diǎn)探討病案中臨床思維的建立，以及由臨床思維引申的發(fā)散思維。通過典型病案分析，希望為傷寒、金匱、溫病綜合學(xué)習(xí)及運(yùn)用提供一定的借鑒。

關(guān)鍵詞：病案；綜合實(shí)訓(xùn)；臨床思維；中醫(yī)教育

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.038

中圖分類號：R2-04 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0121-03

Clinical Thinking Training Based on a Medical Record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course HU Yue， MA Xiao-feng （Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China）

Abstract：Based on a typical medical record from Treatise on Febrile Diseases， Synopsis of Golden Chamber and Warm Diseases Theory Comprehensive Practical Training Course， this article set group discussion as clues， and analyzed the connection and differences of etiology and pathogenesis by combining febrile diseases， golden chamber， and warm diseases. It emphasized the establishment of clinical thinking in medical records and divergent thinking extended from clinical thinking. Through the analysis of the typical medical record， this article hoped to provide references for the comprehensive study and application of febrile diseases， golden chamber， and warm diseases.

Key words：medical record；comprehensive practice training；clinical thinking；TCM education

“傷寒金匱溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”是我校教學(xué)改革深入開展的重要標(biāo)志之一?！秱摗贰督饏T要略》和《溫病學(xué)》三門課程分別學(xué)習(xí)，綜合實(shí)訓(xùn)課是在前期課程基礎(chǔ)上將3科相關(guān)知識融為一爐，通過病案形式，進(jìn)行小組討論，互相啟發(fā)，思考病案中體現(xiàn)的臨床思維，注重思辨能力的培養(yǎng)，思辨中有發(fā)散，發(fā)散后有回歸，從而以點(diǎn)帶面進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典的深入學(xué)習(xí)。本文僅以“三急下”一案加以說明。

1 病案中的辨證思維——病機(jī)各具特色

在第1次課，教師給出第一幕：“王某，男，68歲，有慢性支氣管炎，肺氣腫病史。發(fā)熱1周，咳嗽加劇，昨夜服鎮(zhèn)靜藥物過量，今晨家屬發(fā)現(xiàn)病人昏迷不醒，送來急診。西醫(yī)初診：慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發(fā)感染、呼吸衰竭。以下措施搶救：氣管切開，同步用呼吸機(jī)，抗感染，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，糾正酸中

通訊作者：馬曉峰，E-mail：mxf200679@163.com

毒，改善腦水腫等。目前略有好轉(zhuǎn)，曾出現(xiàn)過吞咽、咳嗽反射，呼之不應(yīng)，手掐人中、有皺眉動作。推開眼瞼，白睛紅潤（球結(jié)膜充血水腫），黑睛不和（眼球運(yùn)動不靈活），體溫38 ℃，血壓100/60 mm Hg。導(dǎo)尿呈血色，量少，氣管套管中抽出痰液量多黃稠。中醫(yī)檢查：患者仍昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，面色萎黃，口唇殷紅干燥，撫其額部溫暖無汗，舌色正紅、邊有齒痕，苔黃稍膩根厚、少津，兩手脈弦略數(shù)（90次/min）、重按力不足、節(jié)律均勻。入院以來一直無大便，腹不滿，按之柔軟溫暖。”

此案較為復(fù)雜，在學(xué)習(xí)過程中，小組成員在教師引導(dǎo)下，對第一幕病案進(jìn)行積極思考，發(fā)現(xiàn)難點(diǎn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)，然后充分討論，進(jìn)行交流，分別從不同角度分析其病機(jī)。

1.1 運(yùn)用傷寒六經(jīng)辨證，從腑實(shí)證角度分析

一部分小組成員對原案中病機(jī)進(jìn)行分析，認(rèn)為屬痰濁壅滯，氣機(jī)不暢，陰陽不相順接，陽氣不能外達(dá)四肢，邪熱伏里灼傷津液，故見四肢不溫、痰液量多黃稠、白睛紅潤、黑睛不和、口唇殷紅干燥、苔黃少津、小便短赤等。據(jù)《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了之，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！奔啊夺t(yī)宗金鑒》：“目中不了了而睛和者，陰證也；睛不和者，陽證也?！蓖茰y此病機(jī)以實(shí)為主，屬陽明腑實(shí)證。

另部分小組成員提出異議，認(rèn)為此病案中未言潮熱、譫語、腹?jié)M硬痛，僅見大便難，故不屬陽明腑實(shí)?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，六七日腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！?/p>

又葉天士《外感溫?zé)崞吩唬骸盁嵝安辉镂附?，必耗腎液?！贝嗽餆針O盛，屬少陰水虧土燥，真陰將竭。故應(yīng)屬少陰急下證。

1.2 運(yùn)用金匱臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，從腹?jié)M角度分析

另有一部分小組成員由患者出現(xiàn)“無大便”，聯(lián)系到《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》，結(jié)合“舌色正紅，苔黃稍膩根厚”“脈弦略數(shù)”等可知患者未必是虛，“皮膚濕冷，四肢不溫”可能為里熱成實(shí)的真實(shí)假虛?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》論腹?jié)M里實(shí)主要有4個方證：厚樸七物湯證、大柴胡湯證、厚樸三物湯證、大承氣湯證。但本案患者所表現(xiàn)的癥狀與其中三方的主病不同，如厚樸七物湯兼有表證，本案患者“皮膚濕冷，四肢不溫，面色萎黃”等，說明現(xiàn)階段并無表證存在，厚樸三物湯和大柴胡湯均有“痛”的表現(xiàn)，而本案患者腹部是“按之柔軟溫暖”。唯大承氣湯證有“腹?jié)M不減，減不足言”，說明積脹俱重，燥屎內(nèi)結(jié)而腹氣閉塞，看似與本案“腹不滿，按之柔軟溫暖”相矛盾，實(shí)則內(nèi)在病機(jī)一致，只是表現(xiàn)程度不同。

1.3 運(yùn)用溫病衛(wèi)氣營血辨證，從濕溫角度分析

最后一部分小組成員認(rèn)為，本案患者初期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，可能是外感引起，因脾胃素虛，外邪侵襲，引動內(nèi)生之痰濕，內(nèi)外合邪而成病，為溫病氣分證；痰濕傷清竅，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)蒙蔽心竅的昏迷，“按之腹不滿、柔軟”可知未成腑實(shí)，不能輕易攻下，以免傷正，應(yīng)給邪以出路。葉天士云：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕熱內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”故認(rèn)為本案乃濕溫病，且邪在氣分。

2 病案中的治療思維——治法殊途同歸

在充分討論及課下學(xué)習(xí)后的第2次課，教師給出第二幕：“專家董老診：此乃少陰三急下證，當(dāng)急下之。處方：生川軍（后下）10 g，元明粉（沖）10 g，枳實(shí)10 g，丹皮10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牛膝10 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲12 g，1劑，紫雪丹（分2次沖服）3 g。當(dāng)晚9時患者神智轉(zhuǎn)清，呼之能點(diǎn)頭，能轉(zhuǎn)睛、伸舌，大便兩次稀溏，尿量增加，體溫升高到39 ℃。至第二天查房，病人肢體已溫，神智時清時蒙，體溫降至38 ℃，脈象較昨有力，80次/min，苔根部厚膩。加減：原方去紫雪丹，加天竺黃10 g、礞石滾痰丸（包）10 g、竹瀝（沖服）10 g。查：兩肺小片狀陰影，右下融合成片。繼用呼吸機(jī)，加強(qiáng)抗感染，興奮中樞，繼補(bǔ)血容，降低顱內(nèi)壓。3日后患者神清，問之能答，肢體活動良好，目赤已退，球結(jié)膜尚輕度水腫，下肢輕度浮腫，語聲、咳嗽無力，痰稠色黃量多，脈弦?guī)Щ?，苔垢膩。用平胃散加減，處方：蒼白術(shù)各10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，桃仁10 g，杏仁10 g，丹皮10 g，丹參10 g，赤芍12 g，天竺黃10 g，制川軍10 g，炒枳實(shí)10 g，礞石滾痰丸（包煎）10 g。檢查肺部片狀陰影明顯減退，開始間歇停用呼吸機(jī)，1周后拔出氣管套管。中藥以清化痰熱、養(yǎng)陰和胃調(diào)理。1個月后出院。”

第二幕給出了本案的診斷、治法和方藥，運(yùn)用傷寒六經(jīng)辨證方法辨為“少陰三急下”證，以大承氣湯加減配合部分活血藥和開竅藥，先針對其主要矛盾，“急則治其標(biāo)”治療昏迷，后期采用調(diào)理脾胃的方法“緩則治其本”。小組成員再次討論后進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為其治法的殊途同歸體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 大承氣湯的使用

本案第一幕從腑實(shí)證角度分析，在此“少陰三急下”和“陽明三急下”是相通的，其共同點(diǎn)在于保存少陰津液，不同點(diǎn)在于“陽明三急下”是從陽明燥熱之邪言，“少陰三急下”是從保護(hù)正氣論，兩者可互相轉(zhuǎn)化——陽明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽氣流通，可轉(zhuǎn)化為少陰；少陰病氣機(jī)阻滯，陽氣失于展布，也可促使邪熱積聚，向陽明轉(zhuǎn)化。且二者的治方均為大承氣湯。

2.2 活血藥和開竅藥的使用

本案除以大承氣湯治療為主，尚配合活血藥和開竅藥，如牡丹皮、赤芍、桃仁、川芎等活血藥，其中牡丹皮、赤芍又有涼血作用，為溫病學(xué)治療熱入營血的常用藥；而紫雪丹為溫病常用開竅劑，用于治療熱陷心包證。如果按濕溫辨治，方用菖蒲郁金湯合枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減送服至寶丹，則藥物的組成與“少陰三急下”配合紫雪丹及涼血活血藥相差無幾?？傊?，雖辨證角度不同，治療用藥卻殊途同歸。

2.3 調(diào)理脾胃藥的使用

本案患者急性期過后用天竺黃、礞石滾痰丸、竹瀝等化痰藥物，說明之前患者確有脾肺兩虛、痰濁素盛的特點(diǎn)，運(yùn)用金匱臟腑辨證對病變部位的針對性更強(qiáng)，后期用平胃散健脾化濕，即是針對患者脾虛濕滯進(jìn)行的治療，體現(xiàn)了“緩則治其本”的思想。

通過以上兩幕的分析學(xué)習(xí)，提示臨床針對疾病不同階段，可靈活運(yùn)用傷寒、金匱、溫病的不同辨證方法，找準(zhǔn)病機(jī)，從而“知犯何逆，隨證治之”。

3 病案中的發(fā)散思維——知識以點(diǎn)帶面

病案的選取和分析不僅體現(xiàn)辨證論治的思維，還要突出鑒別診斷，以開拓思路，培養(yǎng)發(fā)散思維。本次小組成員在病案學(xué)習(xí)過程中，對其中涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行發(fā)散，以點(diǎn)帶面地學(xué)習(xí)，有效拓展了知識，也激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的興趣。

3.1 病證發(fā)散

小組成員從病案中每個癥狀出發(fā)，聯(lián)系傷寒、金匱、溫病中的相關(guān)病證，溫故知新，注意尋找三科的知識交叉點(diǎn)，如溫病中與陽明病相關(guān)的病證有哪些，金匱中與陽明病相關(guān)的病證有哪些，并予以鑒別。

3.2 治法發(fā)散

小組成員從一種治法發(fā)散到了一類治法，如傷寒中所有下法的總結(jié)，金匱中腹?jié)M不同證型的治法，溫病中濕溫病不同階段的治法。

3.3 方藥發(fā)散

在本次分析病案過程中還對方藥進(jìn)行了廣泛學(xué)習(xí)，如金匱中寒下法和溫下法的用方比較，溫病中涼開“三寶”的用法區(qū)別，以及各種活血藥之間的比較等。

3.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)散

對與病案相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，本次小組成員也有所涉獵，如鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)、意識障礙的分類和處理、呼吸衰竭、慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)癥等。

4 小結(jié)

傷寒、金匱、溫病隸屬于中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科，研讀經(jīng)典是提高中醫(yī)臨床水平的必然途徑，學(xué)好經(jīng)典是做好中醫(yī)傳承與發(fā)展的重要源泉。但目前中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的研究仍處在一種封閉式的狀態(tài)[1]，分別研究較多，且教學(xué)與臨床相互割裂[2]。我?！皞饏T溫病綜合實(shí)訓(xùn)課”以小組討論的學(xué)習(xí)方式，通過病案將三科知識融會貫通，注重分析和思辨，關(guān)注其內(nèi)在的聯(lián)系與區(qū)別，從而建立起知識的自我生長和擴(kuò)張，培養(yǎng)了學(xué)生對知識的綜合駕馭能力及臨床思維方法，同時，案例式的教學(xué)更切合臨床實(shí)際，能夠引導(dǎo)學(xué)生診療思路的建立[3]，從而為今后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 車念聰，耿建國，李文剛，等.中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的定位與構(gòu)建[J].中醫(yī)教育，2009，28（1）：10-12.

[2] 蔣躍文，曾江琴.對中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)及人才培養(yǎng)的幾點(diǎn)思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（2）：71-72.

[3] 陳咸川，舒靜，李英，等.案例式教學(xué)對中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)能力的影響[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（7）：73-74.

（收稿日期：2014-08-30）

（修回日期：2014-09-16；編輯：梅智勝）