生脈散加減治療老年病驗(yàn)案三則

宋愛　孫豐雷

【摘 要】 以驗(yàn)案為例，結(jié)合老年病的特點(diǎn)，選取三則典型病例，介紹生脈散在中醫(yī)老年病中的應(yīng)用。老年病有多病并存、多證相兼、虛實(shí)夾雜、纏綿難愈特點(diǎn)，老年人生理特點(diǎn)及久病多虛決定老年病以虛為主，生脈散加減對(duì)老年性慢性心功能不全、老年性肺癌、不穩(wěn)定型心絞痛都能改善其癥狀，但在臨床治療中要注意整體調(diào)理、辯證論治。

【關(guān)鍵詞】 生脈散；老年?。慌R床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R592 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）17-0059-02

生脈散出自金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》：“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈啟欲絕，加五味子、人參二味，為生脈散，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪薄Ｖ?，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中進(jìn)一步指出：“圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天真元?dú)?，非補(bǔ)熱火也，夏食寒者是也。故以人參之干補(bǔ)氣，麥門冬苦寒瀉熱補(bǔ)水之源，五味子之酸清肅燥金，名曰生脈散……”。生脈散以人參、麥冬、五味子組成，方中人參為君藥，益元?dú)?、補(bǔ)肺氣、生津液，麥門冬為臣藥，養(yǎng)陰清熱、潤肺生津，五味子為佐藥，斂肺止汗、生津止渴[1]。

1 老年慢性心功能不全

郭某，男，81歲，因“雙下肢水腫5個(gè)月，加重伴胸悶、憋喘1周”于2015年4月22日入院?；颊哂?014年11月出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴活動(dòng)后胸悶、憋喘，活動(dòng)耐量降低，偶有頭痛頭暈，1周前胸悶、憋喘加重，為進(jìn)一步治療入住我病區(qū)，入院癥見：患者面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫，伴活動(dòng)后胸悶、憋喘、氣短，咳嗽、吐白色粘痰，偶有頭痛頭暈，肝區(qū)自覺發(fā)脹，皮膚時(shí)有皮疹，納眠可，小便頻數(shù)，時(shí)有尿痛，大便不成形，乏力，雙下肢尤甚。舌質(zhì)紅，苔薄白，舌體干燥，脈細(xì)數(shù)。入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫、氣陰兩虛；西醫(yī)診斷：慢性心功能不全（NYHA分級(jí) III級(jí)）?？紤]患者氣陰不足，治療以益氣養(yǎng)陰為原則，給予生脈散加減。用方如下：太子參30g ，麥冬15g ，五味子9g ，神曲15g，黃芪30g，當(dāng)歸12g ，黃連 9g ，車前子15g， 茯苓30g，合歡花9g，青葙子15g ，雞內(nèi)金15g，陳皮15g ，蒲公英30g，金櫻子 15g，炒白術(shù) 15g，川芎9g，佩蘭9g。服藥1周后患者雙下肢水腫改善，胸悶氣短好轉(zhuǎn)。

按：綜合脈癥，患者久病，本自氣虛，心氣虛損日久陰液化生受損導(dǎo)致氣陰兩虛，故可見胸悶氣短、乏力、頭暈等癥狀。方中太子參、麥冬、五味子一補(bǔ)一清一斂，可益氣養(yǎng)陰、氣充脈復(fù)。神曲、雞內(nèi)金、炒白術(shù)健脾，黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，車前子、茯苓滲濕利水，佩蘭化濕，陳皮燥濕化痰。而現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)人參中的人參皂苷可以強(qiáng)心、改善微循環(huán)、促進(jìn)代謝等功能，麥冬可以改善心肌收縮力和心臟泵，五味子可以增強(qiáng)心肌收縮力，生脈散加減可以有效改善患者心肌功能，緩解心功能不全癥狀。

2 老年肺癌

孫某某，女，82歲，患者2014年4月無明顯原因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，就診于山東省省立醫(yī)院，行胸部、腹部CT示：右肺上葉肺癌并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)病變。以“右肺肺癌”收入院，治療好轉(zhuǎn)后出院。近6月來患者咳嗽加重，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，偶有血絲，伴有胸痛，咳嗽及深吸氣時(shí)疼痛加劇，左側(cè)肋骨明顯壓痛，腰痛，疲倦、乏力、氣短，消瘦，納差，眠差，小便頻數(shù)，大便可。面色萎黃，神色疲憊，語聲無力，氣息低微，舌質(zhì)紅，苔白，脈虛數(shù)。輔助檢查：CEA 9.54ng/ml，NSE 78.3ng/ml，CA-125 72.86u/ml，CA-199 91.74u/ml，肺部CT示：右肺下葉癌伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；雙肺符合慢支、肺氣腫，附見：肝臟多發(fā)低密度灶，符合轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：肺積、氣陰兩虛；西醫(yī)診斷：右肺肺癌并肺內(nèi)及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。治以益氣養(yǎng)陰為原則，予生脈散加減：太子參30g，麥冬30g，五味子9g，北沙參15g，黃芪30g，當(dāng)歸9g，元胡15g，陳皮9g，三棱6g，莪術(shù)6g，炒白術(shù)30g，桂枝6g，罌粟殼6g，甘草6g，浙貝30g，川貝9g。服藥7劑后，患者咳嗽胸痛緩解，仍納差，眠一般。故上方去三棱、莪術(shù)、元胡、罌粟殼，加神曲15g，炒麥芽15g加強(qiáng)健脾之功，酸棗仁30g養(yǎng)心安神。服藥5劑后病情好轉(zhuǎn)。

按：患者年老，精氣衰，加之久病，耗精傷氣，本自肺氣虧虛，氣虛日久則致氣陰兩虛，久病必虛，治療以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪，正如汪昂《醫(yī)方集解》中所云：“蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”，給予生脈散加減。方中太子參、麥冬、五味子、北沙參以益氣養(yǎng)陰，三棱、莪術(shù)破血行氣消瘕，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，元胡行氣止痛，罌粟殼斂肺止痛，炒白術(shù)健脾，桂枝溫陽通脈，浙貝、川貝止咳化痰，甘草調(diào)和諸藥，7劑后患者咳嗽、胸痛緩解，仍納差、乏力、眠差，故增加健脾、安神之神曲、炒麥芽、酸棗仁，5劑后患者癥狀改善?；颊弑咀泽w虛，以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪，正邪兼顧，使正復(fù)邪去。臨床中應(yīng)分清虛實(shí)主次，正確處方用藥。

3 老年不穩(wěn)定型心絞痛

患者劉某，男，84歲，2015年4月27日因“反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)疼痛14年，加重3天”入院，患者既往冠心病病史14年，2年前于齊魯醫(yī)院行永久性心臟起搏器植入術(shù)，1年前于齊魯醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)，3天前因勞累及受涼后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，放射至左肩部疼痛，舌下含化速效救心丸及硝酸甘油可緩解，癥見：發(fā)作性心前區(qū)疼痛，活動(dòng)及受涼后加重，夜間發(fā)作，夜間不能平臥，無頭暈、頭痛等，時(shí)有心慌、胸悶，納可，眠差，入睡困難，大便干，小便夜尿頻4～5次/夜，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。

入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹、氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。給予桃紅四物湯加減，服藥5劑后，患者仍時(shí)有心前疼痛，癥狀改善不明顯。后改方給予生脈散加減：太子參30g，黃芪30g，五味子9g，麥冬30g，川芎10g，雞血藤15g，當(dāng)歸9g，知母10g，首烏藤30g，三七粉3g，甘草6g，酸棗仁45g，柏子仁15g，丹參10g，茯苓15g，陳皮10g，瓜蔞30g，桑螵蛸15g，雞內(nèi)金10g，炒芡實(shí)15g，酒大黃6g，生地30g，膽南星6g，郁李仁15g。服藥2周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者氣虛血瘀證為主，桃紅四物湯加減收效甚微，根據(jù)《素問·上古天真論》曰：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁…八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”患者老年，從內(nèi)到外都是衰退之象，氣陰皆虛，可選生脈散加減。近代鄧妙玲[2]用加味生脈散、范小云[3]用生脈注射液治療冠心病心絞痛都取得了良好的效果。故以生脈散加減為主，以益氣養(yǎng)陰為主，加以活血祛瘀，方中太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，川芎、雞血藤、丹參、三七粉活血，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，瓜蔞、酒大黃、郁李仁潤腸通便，桑螵蛸固精縮尿，隨證加減取得良好效果。

5 小結(jié)

老年病有多病并存、多證相兼、虛實(shí)夾雜、纏綿難愈的特點(diǎn)，在實(shí)際臨床中要整體調(diào)理、辨證論治[4]。老年人本自精氣虧虛，加之久病而致氣陰兩虛，可以補(bǔ)虛為主，隨證加減。生脈散以益氣養(yǎng)陰為主，在用于老年病的治療中可辨證加用活血化瘀、益氣健脾、補(bǔ)益肺氣、養(yǎng)心安神等方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧中甲.方劑學(xué)[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：156-157.

[2] 鄧妙玲.加味生脈散治療冠心病80例療效觀察[J]. 四川中醫(yī)，2004，22 （8 ）：58 -59.

[3] 范小云，向曉輝.生脈注射液治療冠心病心絞痛136例臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2001，30 （5 ）：47.

[4] 周文泉，郭明冬.老年病中醫(yī)臨床研究的問題與對(duì)策[J].世界中醫(yī)藥，2008，3 （6）：323-324.

（收稿日期：2015.05.31）