劉建平運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊云等

【摘 要】 肛瘺是難治性肛腸疾病之一，由于病因和病變范圍的不同，臨床治療選擇的手術(shù)方式和療效也有較大差異。劉建平主任醫(yī)師從事肛腸專業(yè)臨床、科研、教學(xué)工作近30年，在復(fù)雜肛瘺診療方面具有很深造詣。其在“煨膿長(zhǎng)肉”和“藥線引流”理論指導(dǎo)下，采用對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺，該法既保證了肛門(mén)括約肌的完整性，又利用藥線祛腐生肌之效和藥線線形，使壞死組織附著于藥線引流而出，達(dá)到泄?jié)岬淖饔?，顯著提高臨床治愈率。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜肛瘺；對(duì)口引流法；劉建平

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.1+6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）17-0057-02

復(fù)雜性肛瘺約占肛瘺的5%-10%，其病位較高，瘺管彎曲復(fù)雜，具有一次性治愈率低、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療是最有效的方法[1]。但復(fù)雜肛瘺術(shù)后多為開(kāi)放性創(chuàng)面，分泌物多、易污染、愈合慢、易復(fù)發(fā)，肛門(mén)括約肌及肛門(mén)正常組織損傷較大。所以正確處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)還要保護(hù)好肛門(mén)形態(tài)和功能，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。劉建平主任醫(yī)師是全國(guó)知名中醫(yī)肛腸專家，首屆“鳳城名醫(yī)”，臨證三十余載，教驗(yàn)俱豐。其認(rèn)為復(fù)雜肛瘺能否一次治愈，與術(shù)中感染源的徹底清除、切口是否引流通暢具有密切相關(guān)性。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將劉建平主任醫(yī)師運(yùn)用藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 治瘺要明確病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的病因認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，但絕大多數(shù)學(xué)者接受“肛腺感染學(xué)說(shuō)”、“中央間隙感染學(xué)說(shuō)”、“非腺源性肛瘺學(xué)說(shuō)”。肛瘺多為化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染如結(jié)核和克羅恩病，直腸肛管外傷、會(huì)陰部手術(shù)繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可演化成瘺管。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感風(fēng)、熱、燥、火、濕等六淫邪氣，順胃腸傳于下部，使肛門(mén)腫滿，結(jié)如梅核，然后轉(zhuǎn)變?yōu)楦丿?。《醫(yī)宗金鑒》云：“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源，肛門(mén)內(nèi)外俱可發(fā)，潰久成漏最難痊。”[3]此外，也因肛癰潰后不能托毒外出，余毒未清，久不收口所致?！吨T病源候論·瘺病諸候》云：“一切癰疽，皆是瘺瘡根本所患。癰之后膿汁不止，得冷即是鼠漏?！盵4]《外科正宗》云：“夫臟毒者，醇酒厚味、勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門(mén)結(jié)成腫塊?！币彩菍?duì)該病病因的描述。

劉建平主任認(rèn)為該病主要病因有以下幾種情況：①反復(fù)腹瀉和便秘使糞便滯留肛隱窩，引起肛腺感染；②外傷、手術(shù)、異物刺激、外科檢查等導(dǎo)致肛門(mén)直腸損傷，細(xì)菌侵入傷口；③糖尿病、貧血、腸炎、直腸腫瘤等使機(jī)體免疫力下降，腸道非特異性防御機(jī)能減退；④上述病因存在，內(nèi)口反復(fù)感染，膿腔引流不暢，膿液穿不同高度的肛門(mén)括約肌，導(dǎo)致肛瘺再發(fā)。所以，明確病因是保證手術(shù)成功和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

2 治瘺需診斷明確

劉建平主任醫(yī)師主張治療肛瘺首先要通過(guò)病史及全身情況的診查，局部應(yīng)用病理組織檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、直腸腔內(nèi)超聲探查、計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（CT）及核磁共振（MRI）的應(yīng)用[5]，對(duì)于肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的診斷具有重要的參考價(jià)值。查明其病因，明確其性質(zhì)，然后針對(duì)病因治療必獲良效。關(guān)鍵是找到內(nèi)口的位置。只有探清內(nèi)口（原發(fā)病灶）的位置、瘺管管道的走行、主管與支管的關(guān)系，臨床上才能有針對(duì)性地選擇術(shù)式。若盲目施以手術(shù)治療，輕則創(chuàng)口不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)，重則貽誤病情，造成不良后果。肛瘺的國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，劉老師馭繁以簡(jiǎn)，提出一個(gè)指導(dǎo)臨床切實(shí)有效的標(biāo)準(zhǔn)：比常見(jiàn)的肛瘺難于處理，且處理過(guò)程易損傷肛門(mén)括約肌，引起較多并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量的肛瘺，應(yīng)視之為復(fù)雜性肛瘺。

對(duì)克隆病性、潰瘍性結(jié)直腸炎性肛瘺、梅毒性肛瘺、糖尿病性肛瘺等特異性肛瘺，劉建平主任認(rèn)為應(yīng)以原發(fā)病治療為先，不可妄動(dòng)刀線，否則徒傷肛門(mén)而于治療無(wú)益。而對(duì)病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作的肛瘺，見(jiàn)有“果凍樣”分泌物流出者，多考慮惡變傾向，臨床中應(yīng)加以重視。對(duì)結(jié)核性肛瘺的診斷，不僅要依據(jù)局部活組織病理檢查，還要考慮全身原發(fā)結(jié)核灶，以免漏診。

3 手術(shù)治療為主

3.1 藥線制備 將大黃、黃柏、黃連、巴豆、地榆、血竭、芫花、大戟、甘遂、防風(fēng)、銀花、連翹各15g，加水2.5L文火煎30分鐘，去渣后文火煎至藥液約100ml，將7號(hào)絲線約50g放入藥液中，并加密陀僧、乳香、沒(méi)藥各15g，文火煎至藥將干，取出絲線曬干裝瓶避光保存?zhèn)溆谩?/p>

3.2 藥線對(duì)口引流法 藥線對(duì)口引流法是在“煨膿長(zhǎng)肉”和“藥線引流”理論指導(dǎo)下，繼承中醫(yī)學(xué)掛線基礎(chǔ)上，順應(yīng)現(xiàn)代外科學(xué)“微創(chuàng)化”的要求，探索并創(chuàng)新的新療法，也是肛腸科臨床使用最多的傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法之一。劉建平主任醫(yī)師臨證時(shí)特別注重結(jié)合現(xiàn)代治療進(jìn)展和臨床實(shí)際靈活使用。術(shù)中麻醉起效后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后沿瘺管走形自肛緣外約2-3cm處探針探入瘺管，在探針引導(dǎo)下切開(kāi)外口及內(nèi)口間皮膚、皮下組織及部分外擴(kuò)約肌皮下部分，若內(nèi)口位于直腸環(huán)下1/3部分可直接切斷內(nèi)括約肌，如超過(guò)1/3部分以上可掛線引流，若瘺管較長(zhǎng)可行間斷切開(kāi)，分別做大小3cm的橢圓形切口，潛行剝離瘺管，保留兩切口間不少于1cm皮橋。若是多條瘺管均采取分段對(duì)口引流法，將備用的中藥藥線10根穿于各切口間，以可自由抽動(dòng)旋轉(zhuǎn)為度。劉建華指出在治療過(guò)程中，一定要保留藥線10天以上，由藥物刺激引起的纖維化達(dá)高峰時(shí)，才可逐漸拆線，以防止脫線過(guò)早，創(chuàng)面尚大，分泌物多，引流不暢，引起假性愈合。

3.3 對(duì)口引流法優(yōu)點(diǎn) “藥線對(duì)口引流術(shù)式”與傳統(tǒng)“切開(kāi)掛線”術(shù)式比較具有如下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，痛苦輕。在主管道選擇部分切開(kāi)，而剩余的外口及大小支管，甚至盲端，則行開(kāi)窗術(shù)，僅作一淺的切口，與瘺管相通，達(dá)到引流通暢即可。不僅減少和避免了術(shù)中肛周皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，而且術(shù)后出血少，瘢痕組織少，通暢引流。②愈合快。通過(guò)藥線充分的引流，刺激管腔內(nèi)產(chǎn)生大量纖維蛋白原，加速了肉芽組織的生長(zhǎng)和填充，起到生肌之效，并使管腔組織得以向心性生長(zhǎng)，促使管腔黏連閉合。③復(fù)發(fā)率低。術(shù)中對(duì)內(nèi)口處理要仔細(xì)、謹(jǐn)慎，尤其是對(duì)內(nèi)口附近的黏膜、可疑的肛竇、肛腺要一并結(jié)扎和切除，以達(dá)到對(duì)其病感染源阻斷和預(yù)防，從而就有效的降低復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.4 術(shù)后換藥 劉建平主任醫(yī)師認(rèn)為，肛瘺治療的手術(shù)成功固然重要，但術(shù)后換藥也非常關(guān)鍵，尤其換藥方法也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。復(fù)雜肛瘺手術(shù)創(chuàng)面一般都較多較大，分泌物較多，且肛門(mén)部神經(jīng)豐富，感覺(jué)敏感，加之術(shù)后排便刺激創(chuàng)面，患者往往出現(xiàn)排便痛及換藥痛，因此畏懼換藥。所以換藥時(shí)先疏導(dǎo)患者情緒，手法輕柔，認(rèn)真仔細(xì)觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。每日換藥時(shí)要旋轉(zhuǎn)對(duì)口間藥線，通過(guò)藥線流轉(zhuǎn)，清除膿腔內(nèi)的炎性和壞死組織，以管壁化脫、壞死組織和分泌物引干凈通暢為度。但要合理掌握藥線保留時(shí)間10天以上，逐步拆除藥線。若絲線保留時(shí)間過(guò)短，則壞死組織殘留于管腔，影響肉芽組織生長(zhǎng)，使管腔難以愈合或愈后復(fù)發(fā)；而絲線保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成異物刺激管壁，引起管壁纖維化、上皮化，亦影響管腔的適時(shí)愈合。對(duì)于撤線后的管腔均采用墊棉壓迫法，使肉芽從基底部生長(zhǎng)，管壁組織粘連，閉合兩端創(chuàng)口。

3.6 術(shù)后護(hù)理 劉建平老師認(rèn)為術(shù)后患者創(chuàng)口愈合時(shí)間的長(zhǎng)短，對(duì)創(chuàng)面疼痛耐受程度，與其術(shù)后的護(hù)理有密切關(guān)系。首先，術(shù)后隨著麻醉作用的消退，傷口疼痛漸明顯，使患者緊張不安。護(hù)士應(yīng)當(dāng)多與患者交流，分散患者注意力；協(xié)助患者取合理舒適臥位，勿擠壓傷口；盡可能減少不必要的止痛劑應(yīng)用，而對(duì)疼痛較敏感的患者則及早應(yīng)用止痛藥，可肌注嗎啡、哌替啶等[6]。其次，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后前3 天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以減少排便次數(shù)，避免排便刺激手術(shù)傷口而加重疼痛。3天后可進(jìn)普食，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、水果、蔬菜，忌食辛辣食物，保持排便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；如既往有便秘病史的患者，必要時(shí)用開(kāi)塞露塞肛或生理鹽水灌腸幫助排便，避免擦傷傷口，影響愈合。

4 病案舉隅

黃某，女，33歲，住院號(hào)：978894，主因“肛門(mén)部潰口反復(fù)破潰流膿血1年余”入院。專科檢查：截石位6點(diǎn)距肛門(mén)2.5cm處可見(jiàn)約3cm×3cm×1.5cm大小腫塊，質(zhì)軟，皮色紅；截石位9點(diǎn)距肛緣2cm可見(jiàn)一淡粉色潰口結(jié)節(jié)，擠壓有膿血流出，指診有硬條索向6點(diǎn)延伸，肛門(mén)鏡下見(jiàn)：截石位6點(diǎn)肛竇色暗紅，指檢有凹陷感。劉建平主任醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查后診斷為：高位復(fù)雜肛瘺。考慮到內(nèi)口明確，充分保留剩余括約肌的完整性，保護(hù)肛門(mén)括約功能，手術(shù)先于6點(diǎn)位膿腫處采用橡皮筋無(wú)張力掛線法，探針探查9點(diǎn)瘺管走形后，做梭形切口，潛行剝離瘺管，保留兩切口間不少于1cm皮橋，與6點(diǎn)切口貫穿備用的中藥藥線，以自由抽動(dòng)旋轉(zhuǎn)為度，形成對(duì)口引流。術(shù)后經(jīng)抗感染治療及切口換藥，術(shù)后10 d開(kāi)始逐步拆除藥線，術(shù)后14d拆除所有藥線和橡皮筋，21d切口痊愈。

5 結(jié)語(yǔ)

劉建平主任醫(yī)師多年來(lái)一直致力于復(fù)雜肛瘺“中醫(yī)微創(chuàng)”療法研究和探索，將“藥線拖管法”和“對(duì)口引流術(shù)”有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)制了頗具中醫(yī)特色的肛瘺保留括約肌術(shù)式—“中藥藥線對(duì)口引流術(shù)”。該術(shù)式既可有效清除內(nèi)外口，管道間藥線對(duì)口引流，使其創(chuàng)面小、愈合快、復(fù)發(fā)率低，引流通暢，而達(dá)到治療肛瘺的目的；而且最大限度地避免了肛門(mén)周?chē)M織的損傷，有效地保護(hù)了肛門(mén)直腸正常的形態(tài)和功能的完整。并且該法首次系統(tǒng)總結(jié)了劉建平老師運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流術(shù)治療復(fù)雜的理論及依據(jù)，詮釋了該術(shù)式應(yīng)用于復(fù)雜肛瘺治療中的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭麗華.高位肛瘺治療的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2015，29（1）：44-46.

[2]楊云，趙紅波，葛志明，等.切掛選擇性縫合術(shù)治療高位肛瘺的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（5）： 5437-5439.

[3]王業(yè)皇，王可為.丁澤民切開(kāi)掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺臨證經(jīng)驗(yàn)探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（2）：1-4.

[4] 余成棟，呂小平.呂小平治療復(fù)雜性肛瘺經(jīng)驗(yàn)介紹[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013，22（22）： 522-523.

[5]葉蘇婷，繆錦芬，趙志新，等.磁共振成像檢查在肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（2）：271-273.

[6]彭仁菊，曾銳.肛瘺手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（8）： 1275-1276.

（收稿日期：2015.07.14）