山豆根中毒性腦病1例

任臘梅，高春燕，王萌，賀慧芬，王丙聚,2*

（1.延安大學咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.眉山心腦血管病醫(yī)院，四川 眉山 620000）

0 引言

豆根是一種植物的根莖。在臨床上多用于治療咽喉腫痛、急性扁桃體炎等疾病，具有較好的療效，但應注意把握山豆根的使用劑量，超劑量使用是引起山豆根中毒最常見的原因。山豆根中毒導致的各種不良事件屢有報道，可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性最為嚴重，主要表現(xiàn)為以雙側基底核、小腦齒狀核對稱性受損的特征性表現(xiàn)。現(xiàn)將我院收治的 1 例山豆根中毒案例報告如下，以期為診治臨床表現(xiàn)不典型的山豆根中毒患者提供參考。

1 臨床資料

患者女性，63歲，漢族，無業(yè)人員，主因“頭暈3天，加重伴言語不利8小時”入院。于3天前無明顯誘因感頭暈不適，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、言語障礙、肢體活動不靈等癥狀，未予重視。8小時前，自覺癥狀較前加重，出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、全身乏困無力、行走不穩(wěn)等癥狀，伴舌根發(fā)硬、言語含糊不清，交流受限。急診查頭顱CT示：1.右側基底節(jié)區(qū)、雙側額葉及雙側側腦室旁腔梗；2.腦白質(zhì)變性。以“腦梗死”收住我院。發(fā)病以來，一般情況尚可。既往有“咽痛”病史 2年。查體：T：36.5℃；P：87 次 /min；R：20 次 /min；BP：163/87mmHg，神志清，精神欠佳，言語不利，步態(tài)不合作。心、肺、腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：未見明顯異常。

輔助檢查：血同型半胱氨酸：23.7μmol/L，中性粒細胞比率：83.6%，淋巴細胞比率：8.3%，葡萄糖：6.43mmol/L，鉀：3.16mmol/L。其余未見明顯異常。頭顱MRI示：1.左側后交通動脈開放；2.右側椎動脈V5段較對側纖細。入院診斷：腦梗死。給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

治療2天后，患者癥狀未見明顯改善，仍感頭暈不適、言語不清、全身發(fā)軟。再次追問，了解到患者有服用中藥史。立即要來處方，其中有山豆根15g。結合患者服藥史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查支持臨床診斷山豆根中毒。考慮患者發(fā)病時間過長，未行洗胃治療，給予補液、利尿促進毒物排泄，維持水電解質(zhì)平衡，避免低血容量導致腦缺氧損傷，同時予以營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、補充維生素 C、B6等對癥支持治療。治療3天后，患者癥狀較前有明顯的好轉(zhuǎn)，治療后出院。1月后回訪，患者無不適，未遺留明顯后遺癥。

2 討論

山豆根作為一種傳統(tǒng)中藥材，性寒味苦，具有抗炎[1]、抗病毒[2]、抗腫瘤[3]、抗骨質(zhì)疏松[4]、心肌保護[5]、保肝[6]等藥理作用，因此在臨床上被廣泛應用于治療咽喉腫痛、牙痛、肝炎和腫瘤等疾病[7]。近年來，隨著臨床應用的不斷增加，也提高了山豆根中毒發(fā)生的可能性，屢見有文獻報道山豆根中毒事件。

2.1 致病機理

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，山豆根的成分包括苦參堿、氧化苦參堿、金雀花堿、槐果堿及黃酮類化合物等[8]，其中導致山豆根中毒的主要成份是苦參堿和金雀花堿?？鄥A具有煙堿樣作用，可使自主神經(jīng)興奮，引起頭暈、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、呼吸停止等癥狀[9]；金雀花堿能提高呼吸中樞和血管運動中樞興奮性，使呼吸急促、血壓升高，甚至呼吸衰竭而死亡[10]。

2.2 中毒原因

臨床上使用含山豆根中藥湯劑治療咽喉腫痛、急性扁桃體炎等疾病時，為了改善患者癥狀，達到較好的治療效果，往往會超劑量使用，而過量服用山豆根所引起攝入過量的山豆根生物堿往往是中毒的根本原因。正如本例患者這一系列的臨床癥狀最終被證實是由于服用了山豆根15g，依據(jù)《中華人民共和國藥典》明確規(guī)定山豆根超過使用劑量3～6g就有中毒的可能[11]，所以首先要確保藥物使用的安全性，在此基礎上盡可能達到好的臨床效果。此外，不僅使用過大劑量山豆根時會導致中毒，以下情況也有可能引起中毒：一、品種錯用：誤將北豆根當作山豆根，從而選擇不合適的劑量；二、配伍錯誤：如山豆根與神曲、大黃和馬兜鈴連用時可出現(xiàn)中毒樣反應[12]；三、用時過久：可能與治療過程中多次服用山豆根，造成一定藥量的積累有關，也會出現(xiàn)山豆根中毒。

2.3 臨床診斷

對于山豆根中毒性腦病的診斷，目前依然無確定的流程。主要根據(jù)詢問患者的服藥史、入院時的臨床癥狀及相關檢查來進行綜合判斷。對于中毒性腦病患者可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)、肌張力障礙等錐體外系受損癥狀，表現(xiàn)為指鼻試驗及輪替實驗欠穩(wěn)準、閉目難立征陽性、步態(tài)不穩(wěn)等，也可出現(xiàn)腦電活動異常及彌漫性腦損傷[13]。臨床上可通過 DWI、ADC序列的不同表現(xiàn)來判斷疾病嚴重程度，DWI等信號、ADC為高信號提示可能與細胞毒性水腫、血管源性水腫有關，一般為輕度中毒，停藥后影像學可恢復；如DWI為高信號、ADC為低信號提示細胞內(nèi)水腫, 一般為較重度中毒，可能與細胞壞死、凋亡等不可逆改變有關[14]。

2.4 治療原則

目前對于山豆根中毒的治療有以下：（1）根據(jù)患者情況可考慮洗胃，也可予以補液、利尿促進排泄；（2）由于患者可出現(xiàn)嘔吐和腹瀉等癥狀，應注意維持水電解質(zhì)平衡，避免低血容量[15]；（3）可以選擇抗膽堿能藥物，來對抗山豆根有效成分的作用；（4）糖皮質(zhì)激素能有效減輕細胞水腫；（5）甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療。另外有中醫(yī)報道生姜、甘草煎劑有一定解毒功效。經(jīng)上述治療有些輕癥患者可不留后遺癥，如本例患者出院時癥狀、體征完全消失?？梢娂皶r治療可很大程度上改善預后。但也有報道顯示部分患者遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損，甚至陷入昏迷或死亡[13]。

3 結論

山豆根是一種具有豐富藥理作用的傳統(tǒng)中藥，廣泛應用于臨床。由于藥物的組成多樣，引起山豆根中毒的機制目前還不清楚。其有效成分的有效劑量和中毒劑量較為接近，可能是應用山豆根容易中毒的原因[16]。對于本例患者通過追問病史才得知，患者有服用含山豆根中藥湯劑史，含山豆根15g。因此，臨床上出現(xiàn)證據(jù)不足的言語不利、頭暈的表現(xiàn)時，應該仔細詢問病史，是否存在超劑量服用山豆根，這一點值得臨床醫(yī)師高度重視?？傊畬τ谂R床上使用山豆根時，需注意其劑量、種類、配伍等，以保證藥物的安全使用。