中藥熏洗法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究進(jìn)展

王苗苗 孫志嶺 張敏婕 何靜

【摘 要】 中藥熏洗法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷史悠久，文章從熏洗方的選擇、熏洗的溫度和時間等方面進(jìn)行闡述，說明中藥熏洗法操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全，且臨床效果良好，具有廣泛的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹證；中藥熏洗；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.019

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病。本病的基本病理改變?yōu)榛ぱ?，以掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)受累為主，引起關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊破壞，累及多關(guān)節(jié)、多系統(tǒng)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國RA發(fā)病率為0.32%～0.36%，目前臨床尚無特效的治療方法。本病發(fā)病年齡多在25～55歲，其中女性發(fā)病率比男性高3～5倍[2]，臨床上治療RA的藥物主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）以及糖皮質(zhì)激素等[3]。以DMARDs為代表的藥物可以防止病情惡化和緩解關(guān)節(jié)組織破壞，但其存在諸多不良反應(yīng)，如肝功能損害、消化道反應(yīng)以及易誘發(fā)感染，同時部分患者療效不佳，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制[4]。近年來，生物制劑治療本病療效明顯，但由于患者需反復(fù)多次皮下注射，且價格非常昂貴，嚴(yán)重影響其臨床應(yīng)用[5]。以上治療方案存在副作用大，或因經(jīng)濟(jì)原因，患者難以堅持治療等不足。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《中醫(yī)大辭典》[6]中解釋：“指風(fēng)、寒、濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血，引起以關(guān)節(jié)、肌肉酸痛拘急為主癥的一類疾病。”《素問·痹論》中提到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。近年來，中藥熏洗法治療RA取得了較好的臨床療效，且該療法具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點。中藥熏洗法是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，由中藥配伍組成熏洗方劑，利用中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力的雙重作用，透過皮膚直接作用于機(jī)體，從而達(dá)到治療目的。它以“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”為主要特點，在中醫(yī)外治法中占有重要位置[7]。在動物實驗研究方面，陸繼娣等[8]發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗可以下調(diào)大鼠血液中異常升高的致炎因子血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，抑制關(guān)節(jié)滑膜中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的表達(dá)。劉明嶺等[9]也發(fā)現(xiàn)中藥熏洗可上調(diào)大鼠血清中細(xì)胞因子IL-4、IL-10水平，下降干擾素-γ、TNF-α水平，且存在一定的量效關(guān)系，因此中藥熏洗法抗炎作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡有關(guān)。本文通過檢索知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫近年來相關(guān)文獻(xiàn)，對中藥熏洗法治療RA的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中藥熏洗方的選擇

1.1 蠲痹熏洗方 出自清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》。藥物組成：艾葉、透骨草、伸筋草、舒筋草、威靈仙、白芷、桂枝、仙茅、干姜各30 g，夏枯草、千年健各60 g，細(xì)辛、紅花各20 g，川烏、草烏各15 g。吳建梅等[10-11]運(yùn)用該方加減治療RA活動期患者。對照組口服西藥常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用蠲痹湯熏洗，30 d為1個療程，共3個療程。結(jié)果顯示，治療組在關(guān)節(jié)壓痛、腫脹及晨僵等方面改善優(yōu)于對照組（P < 0.05）；在降低紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等實驗室指標(biāo)方面較對照組更為明顯，且DAS28評分和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。因此，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用蠲痹湯熏洗治療RA療效優(yōu)于單純西藥治療。

1.2 傷科熏洗方 藥物組成：川芎、桑枝各30 g，羌活、獨活、伸筋草、艾葉各20 g，透骨草、花椒各15 g。熊鵬程等[12-13]探討傷科熏洗方治療RA的療效及對患者TNF-α和IL-1β水平的調(diào)節(jié)作用。治療組采用傷科熏洗方聯(lián)合西藥治療，對照組僅用西藥治療，共4周，觀察兩組臨床療效以及治療前后臨床癥狀和實驗室指標(biāo)變化。采用ELISA法檢測患者血清TNF-α和IL-1β水平。結(jié)果顯示，治療組在臨床癥狀改善和TNF-α、IL-1β水平下調(diào)方面明顯優(yōu)于對照組。在動物實驗中，該結(jié)果也同樣得到驗證。經(jīng)傷科熏洗方治療后，佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠足趾腫脹明顯消退，炎癥指數(shù)降低，病理改變減輕，血清TNF-α和IL-1β水平明顯下降。因此，傷科熏洗方能夠下調(diào)患者血清TNF-α和IL-1β水平，從而達(dá)到治療效果。

1.3 獨活寄生湯加減 獨活寄生湯出自《備急千金要方》。藥物組成：三七、當(dāng)歸、川芎、獨活、羌活、威靈仙、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、桂枝、麻黃、川烏、草烏、尋骨風(fēng)、伸筋草、透骨草各30 g，細(xì)辛、乳香、沒藥、木瓜、五加皮各20 g。秦祖杰等[14]

通過對獨活寄生湯加減，運(yùn)用口服聯(lián)合外用熏洗法、西藥柳氮磺胺吡啶三聯(lián)療法，與對照組口服柳氮磺胺吡啶、美洛昔康比較，治療組在改善臨床癥狀與體征，降低ESR、CRP水平方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

1.4 舒筋固本方 藥物組成：羌活、獨活、桑寄生、桑枝、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、杜仲、牛膝、桂枝各10 g，葛根、黨參、白芍、千年健、忍冬藤、枸杞子、枳殼、烏藥、丹參、敗醬草、山藥各20 g，橘紅30 g，甘草6 g。此方亦為獨活寄生湯基礎(chǔ)上加減。鄭虹[15]觀察舒筋固本方治療寒濕痹阻型RA的臨床療效。對照組口服醋酸潑泥松、甲氨蝶呤，治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以熏洗治療，療程14 d。結(jié)果顯示，治療組在臨床總有效率方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。因此，舒筋固本方熏洗聯(lián)合西藥口服治療效果優(yōu)于單純口服西藥。

1.5 除痹湯 藥物組成：威靈仙、透骨草、伸筋草各60 g，羌活、獨活、白芷各50 g，桂枝30 g，川烏、草烏、細(xì)辛各10 g。江星等[16]觀察除痹湯熏洗治療寒濕痹阻型RA的臨床效果。對照組口服甲氨蝶呤、扶他林，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用除痹湯熏洗，每次15 min，每日1次，療程3個月。結(jié)果顯示，治療組在改善患者局部癥狀體征方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在實驗室指標(biāo)方面略優(yōu)于治療組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。因此，除痹湯熏洗法可以明顯改善患者不適癥狀。

除上述熏洗方之外，另有眾多學(xué)者運(yùn)用自擬方劑同樣取得良好的臨床效果。歸納而言，目前臨床用于治療RA所采用熏洗方劑多為祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎藥物，另配伍枝、藤、葉、花等富含揮發(fā)油成分的植物。利用中藥水煎液趁熱在皮膚和關(guān)節(jié)患處進(jìn)行熏蒸淋洗，借助熱力，使中草藥揮發(fā)油成分從毛孔進(jìn)入，貫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)藥物的透皮吸收，直達(dá)病所，從而達(dá)到治療目的。如川烏、草烏、威靈仙、白芷、細(xì)辛、川芎、尋骨風(fēng)、羌活、獨活等祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，行氣開郁，勝濕止痛；桑寄生、杜仲、千年健補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，柔肝止痛；伸筋草、透骨草、海風(fēng)藤、海桐皮、紅花、艾葉等祛風(fēng)勝濕，活血，行氣止痛。

2 熏洗操作方法

2.1 熏洗液溫度 中藥熏洗法是指先將藥液煮沸，利用熱蒸汽對患處關(guān)節(jié)熏蒸；浸洗時，將藥液溫度控制在43～46 ℃，將肢體慢慢浸入藥液，并用長鑷夾紗布擦洗[17]。臨床實際應(yīng)用中，標(biāo)準(zhǔn)溫度并未達(dá)成統(tǒng)一，多數(shù)以患者自覺舒適為宜；且經(jīng)過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，多數(shù)臨床研究并未提及熏蒸和淋洗的具體溫度。唐剛健等[18]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)熏洗時最舒適溫度為（40.7±2.15） ℃，且不同的中藥熏洗溫度和時間對疾病的治療效果產(chǎn)生影響，44 ℃熏洗組治療后活動功能最佳，而41 ℃

熏洗組緩解疼痛最佳。這一結(jié)果與教科書略有不同。

2.2 熏洗時間和頻率 熏洗法利用藥液的熱效應(yīng)作用于人體。熏洗時，熱藥液可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但持續(xù)用熱超過30～45 min后，則血管收縮，機(jī)體為避免長時間受熱而產(chǎn)生防御反應(yīng)即繼發(fā)效

應(yīng)[17]。因此，熏洗時間不宜過長，以20～30 min

為宜，如需反復(fù)使用則必須間隔1 h，讓機(jī)體組織有一個復(fù)原過程。目前臨床運(yùn)用時一般熏洗時間為20～30 min，每日1～2次，1個療程為15～30 d。

3 熏洗結(jié)合其他綜合療法

在口服西藥基礎(chǔ)上進(jìn)行熏洗法和其他綜合療法治療RA，也取得較好療效。如陳世云等[19-20]采用蜂針聯(lián)合中藥熏洗；阿孜古力·胡達(dá)拜地[21]在常規(guī)針灸治療的基礎(chǔ)上，配合中藥熏洗治療；張德麗等[22-23]采用中藥熏洗配合中藥貼敷法；劉蕾

等[24]觀察中藥熏洗法配合艾灸療法等，均能夠明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，在實驗室指標(biāo)方面也優(yōu)于單純口服西藥方案。周小紅[25]采用熏洗結(jié)合TDP（特定電磁波治療儀）局部照射能夠顯著提高止痛效果。由此可見，充分利用熏洗、針灸、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法，可發(fā)揮協(xié)同作用，且操作簡便，療效可靠。

4 討 論

4.1 內(nèi)服外用綜合療法為最佳治療方案 RA病情復(fù)雜，遷延難愈，目前并沒有特效的治療方案，給患者及社會造成極大負(fù)擔(dān)。中藥熏洗法只是其中的一種治療手段，應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在RA早期診斷方面的優(yōu)勢，做到早診斷、早治療。因此，在采用西藥內(nèi)服治療的基礎(chǔ)上配合中藥熏洗，內(nèi)外結(jié)合是治療RA的最佳方案。

4.2 缺乏臨床循證依據(jù) 目前臨床學(xué)者選用方劑多根據(jù)自身用藥經(jīng)驗，關(guān)于熏洗療法不良反應(yīng)報道少，試驗對象篩選不嚴(yán)格，療效不一，評價標(biāo)準(zhǔn)也多種多樣，缺乏多中心、大樣本且設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ赵囼烌炞C。

4.3 中藥熏洗操作規(guī)范化亟待解決 熏洗法主要作用機(jī)制為熱力和藥力雙重作用。但是，在實際熏洗操作過程中，操作者仍根據(jù)自身經(jīng)驗和患者自覺舒適度執(zhí)行，如怎樣根據(jù)患者證型選方、煎煮湯液方法、熏洗液溫度、熏洗時間、熏洗頻次及熏洗療程等方面都缺乏標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，導(dǎo)致患者治療效果受到影響，又不易掌握，不利于熏洗法進(jìn)一步推廣。

因此，探尋治療不同證型RA最佳熏洗方劑和最佳操作方法，挖掘更多循證依據(jù)，對推廣熏洗療法應(yīng)用和熏洗法規(guī)范化研究具有重要意義，也是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目前面臨的重要課題。

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收稿日期：2015-06-23；修回日期：2015-08-04