動機訪談對海洛因依賴患者復(fù)吸的影響

李云貴 吳運輝

海洛因依賴者戒毒后的高復(fù)吸率是戒毒康復(fù)工作中的一大難題，復(fù)吸的原因涉及軀體、心理、藥物及社會等多種因素，其中心理及社會因素對復(fù)吸的影響尤為明顯[1]，一些心理及行為干預(yù)措施也取得了一定的效果[1-3]。

動機性訪談(motivational interviewing，MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[4]。動機性訪談由Miller博士[5]于1983年在一項戒酒的研究中首先提出。隨后發(fā)展成系統(tǒng)理論，被越來越多地應(yīng)用于慢性病管理，如疼痛控制、心臟康復(fù)、糖尿病、減重、預(yù)防HIV等領(lǐng)域，在個體戒煙、飲食控制、治療依從性、HIV危險行為等方面取得了一定效果[6-10]。2014年6月，我們采用隨機對照的方式開始選擇住院患者進行動機訪談干預(yù)，現(xiàn)將資料完整的隨訪記錄整理報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為2014年6月以后來我科住院戒毒和康復(fù)的海洛因依賴患者。入組標準：年齡≥18歲；符合CCMD-3和ICD-10阿片類藥物依賴診斷標準；無其他遺傳疾病。排除標準：其他精神疾病和嚴重的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、研究期間因各種原因回訪脫失者。共201人納入統(tǒng)計分析，其中動機訪談組96人，對照組105人。所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料與方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸毒方式、首次吸毒年齡、吸毒時間、最近一周每日的吸毒量。

1.2.2 干預(yù)方法 所有患者均接受以美沙酮遞減脫毒為主的綜合治療，對照組接受常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括海洛因的常識、危害、導(dǎo)致復(fù)吸的原因及應(yīng)對方式等；動機訪談組在上述基礎(chǔ)上安排一名有十余年戒毒管理和治療經(jīng)驗并且熟悉動機訪談理論和技巧的副主任醫(yī)師進行一對一的面談，住院期間每人安排3～4次，約20 min/次，出院后以電話訪談為主，一般安排在患者出院后1周、1個月、3個月、6個月進行，5～10 min/次，并告知患者隨時接受其電話咨詢(表1)。

1.2.3 隨訪 科室安排專人常規(guī)對患者和家人進行電話隨訪，家人或自我報告為復(fù)吸、再次住院戒毒者均視為復(fù)吸；在第3個月和第6個月的隨訪中，自我報告未復(fù)吸者，我們給予信任和尊重，是否在方便的時候來院尿檢由患者及其家屬自行決定。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS l7.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩組計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平定為雙側(cè)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗本研究共包括201人，其中男187人，女14人，年齡(40.66±8.40)歲，吸毒年限(12.76±6.81)年，動機訪談組和對照組的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸毒方式、首次吸毒年齡、吸毒時間、最近一周每日的吸毒量，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 兩組3個月和6個月復(fù)吸率比較 動機訪談組3個月和6個月復(fù)吸率分別為62.5%和77.1%，對照組3個月和6個月復(fù)吸率分別為77.1%和88.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 動機改變期及相應(yīng)的簡短干預(yù)方案

表2 研究對象一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗

表3 兩組不同時間段復(fù)吸情況比較[n(%)]

3 討論

海洛因依賴復(fù)吸是一種多危險因素導(dǎo)致的復(fù)雜疾病，這就要求我們采取綜合性的治療和干預(yù)措施，在過去的臨床實踐中，我們側(cè)重于生理脫毒、單向的健康宣教、行為干預(yù)及社會和家庭支持，對于患者自身的主觀能動性發(fā)掘不夠。

在動機訪談中，咨詢者創(chuàng)造一個無偏見的、充滿理解與支持的環(huán)境，使來訪者成為一個積極的參與者并且主動表達改變的動機及阻礙。在這一過程中，來訪者被鼓勵主動描述他們目前所處的狀態(tài)，改變或者不改變的原因以及他們對于破除阻礙或?qū)嵤└淖兊囊恍┫敕?。因此，大部分克服阻礙及促使改變成功的因素是由來訪者自身挖掘，而非咨詢者。咨詢者同時也鼓勵來訪者積極思考健康對于自身意味著什么，他們當前的行為如何干擾他們的核心價值觀或?qū)崿F(xiàn)他們?nèi)松繕?，由于咨詢的過程中，咨詢者主要通過挖掘和妥善處理來訪者行為改變過程中的矛盾情感(ambivalence)，進而達到增強來訪者行為改變的內(nèi)部動機，故被稱為動機性訪談[4，8-9]。

在行為改變理論方面，MI主要借鑒了Didemente&Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變跨理論模型(The transtheoreticalmodel and stages of change，TTM)也稱階段性變化模式的一種依據(jù)干預(yù)對象所處不同的行為階段及與之相應(yīng)的心理需求，設(shè)計干預(yù)方案，指導(dǎo)危險行為的干預(yù)方法，TTM理論為行為變化提供了概念和測量框架，同時也提出了個性化和容易適應(yīng)的促進推廣策略，強調(diào)行為改變是一個連續(xù)和漸進的過程，可以分為沉思前期、沉思期、準備期、行動期和維持期5個時期，不同時期個體對自身行為改變的心理活動亦不相同。它描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€不良行為和獲得一個積極行為的過程?？缋碚撃Ｐ徒Y(jié)合了三個維度的變化：變化階段、變化過程和變化水平。通過變化階段反映了人們在何時產(chǎn)生行為改變；通過變化過程體現(xiàn)人們的行為改變過程；通過貫穿于變化階段和變化過程中的自我效能和決策平衡反映影響人們改變的因素，因此，訪談中應(yīng)當根據(jù)不同時期的特點采取不同的訪談策略。TTM優(yōu)于許多傳統(tǒng)介入模式的關(guān)鍵點是它沒有假定有關(guān)個體是如何做好準備的，而是承認不同的個體是處于不同的變化階段，并且針對不同個體的需要發(fā)展適當?shù)母深A(yù)，因此能夠達到非常高的參與率[10-11]。

在動機訪談實施過程中，我們始終注意遵循其基本原則：設(shè)身處地、將心比心(express empathy)、找 出 差 距 (develop discrepancy)、避 免 爭 論(avoid argumentation)、處理阻抗(roll with resistance)、支持自我效能(support self-efficacy)，在沉思前期和沉思期，我們更多的是用開放式的問題引導(dǎo)患者認清自身的問題并促成其主動改變，多傾聽、理解，必要時給予建議和鼓勵。當然對于稽延性戒斷癥狀如失眠、焦慮等我們會給予藥物治療和行為治療，在行動期和保持期要充分爭取和利用社會及家庭支持，只有回歸和融入正常社會才能真正有效地保持操守和預(yù)防復(fù)吸。

本研究顯示動機性訪談能有效地降低海洛因依賴者3個月和6個月的復(fù)吸率，但結(jié)果還不是非常理想，這主要是由于本組患者的吸毒時間長、多次住院戒毒或強制戒毒后復(fù)吸影響患者信心、實施動機訪談?wù)叩慕?jīng)驗尚不足等原因。這也更進一步說明，要很好地預(yù)防海洛因依賴者的復(fù)吸，必須采取有效的綜合干預(yù)措施，動機性訪談只能說給我們增加了一個有效的干預(yù)手段。

[1]曾景川，盧玉明，廖憲柱.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對降低海洛因復(fù)吸率的觀察研究[J].中國藥物濫用防治雜志，2014，20(1)：5-8.

[2]李冠軍，李娜，王曉霞.強制隔離戒毒人員團體心理輔導(dǎo)效果初探[J].中國藥物依賴性雜志，2010，19(5)：383-386.

[3]王冬明，丁芳，顧紅，等.動機-技能-心理能量模式對強制戒毒人員情緒和動機轉(zhuǎn)變傾向的影響[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(3)：169-171.

[4]Knight KM，McGowan L，Dcikens C，et al.A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings[J].British Journal of Health Psychology，2006，11(4)：319-332．

[5]Miller WR.Motivational interviewing with problem drinkers[J].Behavioural Psychotherapy，1983，11(2)：147-172.

[6]Thompson DR.Motivational interviewing：a useful approach to improving cardiovascular health[J].J Clin Nurs，2011，20(9)：1236-1244.

[7]曹雪群，王麗姿，邵靜，等.動機性訪談干預(yù)對老年高血壓患者運動改變階段的影響[J].中華護理雜志，2012，47(1)：20-22.

[8]駱宏，許百華.動機性訪談：一種以咨客為中心的行為改變咨詢技術(shù)[J].應(yīng)用心理學(xué)，2005，11(1)：85-89.

[9]Martins RK，McNeil DW.Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors[J].Clin Psychol Rev，2009，29(4)：283-293.

[10]熊楊.動機訪談在男男性行為人群高危性行為干預(yù)中的應(yīng)用研究[D].中南大學(xué)，2014.

[11]Apodaca TR，Longabaugh R.Mechanisms of change in Motivational Interviewing：A review and preliminary evaluation of the evidence[J].Addiction，2009，104(5)：705-715.