早期目標(biāo)導(dǎo)向治療聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年膿毒癥患者免疫功能的影響

劉曉峰 朱宏泉 許慶林 (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

膿毒癥是由于患者機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原菌及產(chǎn)生的毒素與感染誘發(fā)的細(xì)胞因子等引發(fā)的機(jī)體過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)以及代謝循環(huán)出現(xiàn)障礙，可誘發(fā)膿毒血癥性休克與多器官功能障礙〔1〕。臨床中使用抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持的常規(guī)方式短期內(nèi)可以穩(wěn)定病情，但療效有限。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)是一種以提高心輸出量與組織氧供為目標(biāo)的治療方式，研究顯示，EGDT輔助治療可以得到更顯著療效〔2〕。本文擬分析連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合EGDT治療膿毒癥的臨床療效及對(duì)免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年6月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的96例老年膿毒癥患者為研究對(duì)象，參照2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)及危重癥病學(xué)會(huì)(SCCM)關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60周歲成年患者;②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤患者;②接受過免疫調(diào)節(jié)者;③之前有過代謝性疾病及心、肝、腎等疾病患者;④器官移植患者;⑤慢性疾病終末期患者。所有患者和家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照治療方法不同隨機(jī)。隨機(jī)分為聯(lián)合組46例，男36例，女10例，年齡(67.34±9.27)歲;常規(guī)組50例，男37例，女13例，年齡(66.85±8.96)歲。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 常規(guī)組給予積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，根據(jù)患者病情進(jìn)行升壓藥、呼吸機(jī)輔助呼吸。聯(lián)合組采用EGDT結(jié)合連續(xù)性腎臟替代治療。EGDT為中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70 mmHg:(1)液體復(fù)蘇過程中，ScvO2＜70%，中心靜脈壓(CVP)為8～12 mm Hg，應(yīng)灌注濃縮紅細(xì)胞，使其比容≥0.3;(2)液體復(fù)蘇后，組織灌注不足且MAP＜70 mmHg，應(yīng)持續(xù)泵注去甲腎上腺素;(3)液體充分復(fù)蘇后，MAP不足，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松，200～300 mg/d。CRRT治療方法:采用實(shí)金寶-Prismaflex血濾機(jī)，濾器為M100，配套CRRT專用管路?；颊呔鶎?shí)施股靜脈置管，建立血管通路，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，血流量為100～150 ml/h，運(yùn)用南京軍區(qū)總院改良PORT配方置換液，使用前進(jìn)行稀釋。根據(jù)患者每日液體出入量調(diào)整超濾。如需抗凝時(shí)采用低分子肝素鈣。

采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)雙抗體夾心法測(cè)定白介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α 水平，試劑盒購自北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司，酶標(biāo)儀型號(hào)為RT-6500，購自上海中庸檢驗(yàn)設(shè)備有限公司，并按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。使用基質(zhì)偶氮顯色鱟試劑法檢測(cè)內(nèi)毒素，運(yùn)用EDS-99內(nèi)毒素檢測(cè)儀定量檢測(cè)。

表1 聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組患者的一般資料情況比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SAS9.3軟件，定量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者28 d轉(zhuǎn)歸及ICU住院時(shí)間比較 聯(lián)合組的存活率為86.95%(40/46)，明顯要優(yōu)于常規(guī)組72%(36/50)(P＜0.05);聯(lián)合組患者的ICU入住時(shí)間為(12.8±5.2)d，顯著短于常規(guī)組的(17.4±4.6)d(P＜0.05)。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分之間無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組患者均較治療前改善(P＜0.05)，且聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及血漿各指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及血漿各指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前指標(biāo)比較:1)P＜0.05;與常規(guī)組指標(biāo)比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n 時(shí)點(diǎn) APACHEⅡ評(píng)分 SOFA評(píng)分 內(nèi)毒素(ng/ml)TNF-α(ng/ml) IL-1β(pg/ml) IL-6(pg/ml) IL-8(pg/ml)聯(lián)合組 46 治療前 23.15±6.73 9.95±1.76 0.78±0.23 995.46±107.32 288.52±54.68 586.72±214.75 598.52±221.82治療后 14.76±5.291)2)7.62±0.681)2)0.016±0.0111)2)208.65±32.571)2)108.63±19.251)2)127.35±11.371)2)167.89±15.731)2)常規(guī)組 50 治療前 25.48±7.10 9.62±1.53 0.69±0.21 962.25±93.16 265.75±47.82 521.73±205.86 573.74±239.12治療后 17.85±6.451) 9.12±1.471) 0.68±0.151) 904.58±87.461)282.95±22.721)593.65±237.54 607.53±247.85

2.3 兩組治療前后血漿各指標(biāo)比較 聯(lián)合組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。除常規(guī)組IL-6和IL-8在治療前后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)外，其余各指標(biāo)治療前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，見表2。

2.4 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和ScvO2比較 治療后聯(lián)合組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組;除常規(guī)組的CVP和MAP治療前后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P＞0.05)，兩組其余各指標(biāo)在治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比較(±s)

表3 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比較(±s)

指標(biāo) 聯(lián)合組(n=46)常規(guī)組(n=50)4.98±0.17 9.07±0.33 MAP(mmHg) 50.87±6.4387.45±8.531)2)56.13±7.53 54.47±7.63平均尿量(ml·kg-1·h-1)42±12 64±91)2) 43±11 50±101)ScvO2(%) 56.43±6.3778.45±9.481)2)57.14±5.8160.71±10.421)治療前 治療后CVP(mmHg) 3.14±0.2513.15±2.171)2)治療前 治療后

3 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，體內(nèi)大量促炎性介質(zhì)在受到刺激后與抗炎性介質(zhì)在血液內(nèi)交替出現(xiàn)，引起繼發(fā)性損傷〔4〕。膿毒癥的發(fā)生率和病死率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，在老年人群中更是最常見的全身損傷性疾病，老年人的免疫力下降使得其對(duì)膿毒癥的易感性增加，罹患相對(duì)危險(xiǎn)度是年輕人的13.1 倍〔5〕。

EGDT在患者作出診斷的最初6h內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇，穩(wěn)定循環(huán)功能，防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷，重建氧平衡，保障足夠的氧運(yùn)輸〔6〕。CRRT經(jīng)過對(duì)流與吸附清除血漿中存在的可溶性炎性介質(zhì)，減輕對(duì)免疫細(xì)胞功能的抑制，緩解淋巴細(xì)胞異常凋亡，抑制炎癥系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的相互作用，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)〔7〕;有效清除血液中存在的其他毒性物質(zhì)及某些致病因子，清除代謝廢物、炎癥因子及體內(nèi)多余的水分，提供更多的營(yíng)養(yǎng)支持，符合患者的生理狀態(tài)〔8〕。CRRT聯(lián)合EGDT可以持續(xù)緩慢與血漿交換溶質(zhì)與水分，使其治療在床旁進(jìn)行，保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓迅速下降與血壓較大波動(dòng)，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正酸堿與電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂〔9〕。本文實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也說明CRRT聯(lián)合EGDT可以連續(xù)不斷清除循環(huán)中的毒素、中分子物質(zhì)與致病介質(zhì)，減輕其對(duì)腎臟的毒性作用，改善患者的呼吸與循環(huán)功能，改善體液內(nèi)環(huán)境，保護(hù)內(nèi)臟器官功能。本文研究還表明EGDT結(jié)合CRRT治療膿毒癥的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療方案，可糾正患者低血壓、低容量和臟器功能不全，改善器官灌注和細(xì)胞代謝，阻止膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致〔10〕。

綜上所述，EGDT聯(lián)合CRRT治療老年膿毒癥患者具有顯著的臨床療效，可以有效減少患者的炎癥反應(yīng)，提高免疫能力，穩(wěn)定血壓，減少住院時(shí)間，提高存活率，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床使用。

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