冠心病合并心衰的證候特征

劉 碩 常艷鵬 張明雪

(遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032)

證候是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從治療的角度對客體運動狀態(tài)和方式的概括和描述，具有“動態(tài)時空”的特征〔1，2〕。證候是中醫(yī)臨床辨證論治的重要依據(jù)，同時也是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分。冠心病合并心衰是臨床常見的內(nèi)科疾病，目前尚未見統(tǒng)一辨證分型標準。本研究通過對臨床一線專家進行冠心病合并心衰問卷的調(diào)查，運用聚類分析等統(tǒng)計學方法，描述分析、歸納總結(jié)出冠心病合并心衰的證候特征，為進一步的科學研究及臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 通過對華北、東北、華東、華南、西南、西北六大地區(qū)53家醫(yī)院的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療工作醫(yī)師進行問卷調(diào)查，收集1 504份合格的專家問卷。見表1。

表1 數(shù)據(jù)來源

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參照國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名及標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。心衰的診斷依據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》(2007年版)，按照心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，將心衰分為四個階段:前心衰階段(階段A)、前臨床階段(階段B)、臨床階段(階段C)、終末階段(階段D)。

1.3 納入標準和排除標準 納入標準:①從事醫(yī)療工作的專業(yè)人員(中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè));②具有3年及3年以上連續(xù)從事冠心病及具有高血壓、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、腎病治療經(jīng)歷的臨床一線醫(yī)師。排除標準:①主觀上不同意對冠心病及合并病的治療采取中醫(yī)藥早期干預(yù)。②近3年內(nèi)沒有連續(xù)從事臨床一線醫(yī)療工作的行政或醫(yī)輔人員等。

1.4 方法

1.4.1 調(diào)查方法 本研究采用臨床流行病學流橫斷面調(diào)查方法，對臨床一線醫(yī)生進行問卷調(diào)查。首先，從大量的古今文獻中篩選出能夠準確地表達所要研究內(nèi)容的條目，結(jié)合臨床專家診治經(jīng)驗，編制了問卷，再運用德爾菲法對問卷進行三輪專家咨詢，最終形成專家共識的“冠心病合并病證候要素、證候特征及證候病機演變規(guī)律臨床專家調(diào)查問卷”。對從事相關(guān)專業(yè)的臨床一線醫(yī)師進行調(diào)查。

1.4.2 統(tǒng)計學方法 聚類分析指將物理或抽象對象的集合分組成為由類似的對象組成的多個類的分析過程。本課題采用聚類方法中的快速聚類方法，基本原理是:①首先確定類數(shù)。②確定K個類的初始類中心點。③計算所有樣本數(shù)據(jù)點到K個類中心點的距離，然后按照距K個類中心點距離最短的原則，把所有樣本分派到各中心點所在的類中，形成一個新的K類，完成一次迭代過程。④重新計算K個類的類中心點。計算每類中各個變量的變量值均值，并以均值點作為新的類中心點。⑤重復(fù)計算直到達到指定的迭代次數(shù)或達到終止迭代的判斷要求為止。

判斷是否結(jié)束迭代過程的標準有兩個:①迭代次數(shù)等于指定的迭代次數(shù)。②本次迭代產(chǎn)生的新的類中心點距上次迭代后確定的類中心點的最大距離小于2%。滿足其中一個即可結(jié)束快速聚類分析過程。

本研究通過對臨床一線專家調(diào)查問卷中的冠心病合并心衰各個階段條目詞進行聚類分析，統(tǒng)計各癥狀在各類中出現(xiàn)的頻數(shù)情況，挑選出各類具有代表性的證候特征。具體來說，癥狀變量挑選的原則是:按照各個變量出現(xiàn)的百分比大小，由大到小依次選取，直至這些癥狀能夠構(gòu)成某一證候為止。

本研究數(shù)據(jù)采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。

2 結(jié)果及討論

2.1 前心衰階段 此階段包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。見表2。

2.1.1 心脾兩虛證病機分析 心脾兩虛證責之為心血不足，心神失養(yǎng)，脾氣虧虛，運化失職。心主血脈，心虛鼓動血液無力，則心悸，心下空虛，脈沉細;心血虛不能養(yǎng)神，則少寐，神疲。脾主運化，脾虛運化水濕不利，濕阻氣滯則腹脹或脅脹;脾虛胃納不利，則口淡;無明顯熱證，故舌苔白。思慮過度或勞倦，飲食不節(jié)則傷脾，脾虛氣血生化乏源，且思慮過度亦暗耗心血，則形成本證。

2.1.2 氣虛沖逆證病機分析 心氣虛鼓動無力，氣血運行遲緩，可見心悸;胸陽不振，中陽不足則水飲不化，濕聚成痰，導(dǎo)致痰與氣互結(jié)，可見氣上沖胸。中陽不運，無形之氣痞結(jié)于胸腹胠脅，則胸部隱痛，腹部脹滿。正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病》云:“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。氣虛不能鼓動血脈，胸陽不振，陰寒之邪阻遏氣機而發(fā)本病。

此階段是冠心病合并心衰尚未發(fā)病，但具有發(fā)展為心衰的趨勢。通過對心脾兩虛證和氣虛沖逆證的分析可知，此階段患者大多以氣虛為主。為冠心病發(fā)病早期，病情較輕，心衰的癥狀表現(xiàn)尚不明顯。

2.2 前臨床階段 此階段是指患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級。見表3。

表2 冠心病合并心衰前心衰階段證候特征

表3 冠心病合并心衰前臨床階段證候特征

2.2.1 氣陰兩虛證病機分析 本病常見于中老年人?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，陰虛津液不足則渴，無實火耗津則不欲飲;虛熱內(nèi)生，則五心煩熱;陰津不足，虛火灼金，肺失濡潤，宣降失職則干咳無痰。氣虛則溫煦氣化水液功能障礙，可致小便清長或量少。心肺氣虛，宗氣不足，大氣下陷，則氣短，喘促，咽中發(fā)緊或拘急。而夜半憋醒及端坐位是典型的心衰的癥狀，說明是心衰的進展期。

2.2.2 氣虛血瘀證病機分析 本病病機虛中有實，虛實夾雜。心主血，肺主氣，兩臟同居上焦而肺朝百脈，氣虛則無力推動血液運行，血行瘀滯則形成瘀血?？梢娦夭看掏?，口唇紫暗，脈澀等瘀血的表現(xiàn)。肺虛宗氣不足，主氣司呼吸功能減退則見胸悶，氣短，甚則息微;宣降功能失常則咳嗽間斷，干咳無痰或痰量極少;肺氣虛則水液宣降布散失司，水濕內(nèi)停，或偏滲大腸，可見口膩，腸中脹滿，大便時干時稀，四肢肌表可見浮腫。氣屬陽，氣虛不能溫煦周身，則畏寒，小便清長。

2.2.3 肝脾不調(diào)證病機分析 情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，疏泄不利導(dǎo)致脅脹，腹脹，疼痛;肝氣乘脾，肝強脾弱，脾失健運以致食欲不振，口淡，乏力。脾虛，氣血生化乏源，則乏力，氣短，不能上奉于心則心悸。右心衰可使體循環(huán)肝胃瘀血，故本階段出現(xiàn)了消化功能障礙的脅脹，腹脹。

2.2.4 濕阻氣結(jié)證病機分析 人體水液代謝有賴于氣的推動。氣機阻滯，水液運化不利，停留在五臟則心下痞滿，倚息不能臥，胸中滿悶;水液停留在四肢肌表則浮腫，肢體困重。心衰進展期，心肺功能衰弱，宗氣不足，大氣下陷，則咽喉如有氣阻迫，甚覺咽中發(fā)癢。右心衰患者右房壓升高，可表現(xiàn)為按壓右脅肋部則頸脈充盈。

2.2.5 (腎)陽虛飲停證病機分析 腎為先天之本，內(nèi)寓一身之元陰元陽。腎陽不足則全身陽氣皆虛。因此，本病既有《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證中陽不足，痰飲內(nèi)生的特點，表現(xiàn)為胸部如有氣結(jié)，脹滿不適，心悸，頭暈?zāi)垦?兼有《金匱要略》桂苓五味甘草湯證“手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹”的特點，表現(xiàn)為手足不溫，自覺有氣自少腹上沖，肢體困重。陽氣虛不能溫煦臟腑，則陰寒內(nèi)盛;陽氣虛水液運化失司，水飲停滯于臟腑及四肢肌表而發(fā)本病。

本階段是冠心病合并心衰已經(jīng)出現(xiàn)心功能減退。其病機特點多以虛為本，兼有氣滯、血瘀、痰飲等。為心衰發(fā)病早期，冠心病癥狀尚明顯，但心臟結(jié)構(gòu)未改變，可見心衰癥狀。

2.3 臨床階段 此階段是指患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHAⅡ級、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者及急性心力衰竭的患者。見表4。

表4 冠心病合并心衰臨床階段證候特征

2.3.1 宗氣虛乏證病機分析 宗氣助肺司呼吸，不足則氣短，喘促，倚息不能臥;宗氣助心行血，不足則心悸，失眠，胸痛甚則瘀血;宗氣者，動氣也，不足則食欲不振，腸中脹滿，肢體困重?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》:“凡呼吸、言語、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也”。所以宗氣不足，血不回心，停留于脈道導(dǎo)致體循環(huán)瘀血。可見頸脈怒張，充盈，口唇紫暗，瘀斑。

2.3.2 飲停阻絡(luò)證病機分析 脾主運化，肝主疏泄。脾陽不足不能運化水液，水飲停留于肌表及臟腑，可見浮腫，肝脾腫大;肝主疏泄，水飲之邪阻滯氣機，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，可見胸部脅肋部刺痛。左心衰竭，肺靜脈回流受阻，端坐位是肺臟瘀血的表現(xiàn)。水飲瘀血互結(jié)，損傷心陽，最終導(dǎo)致心陽虛乏而發(fā)本病。

2.3.3 腎虛水泛證病機分析 先天不足、年老體弱或久病耗傷，導(dǎo)致腎陽虛，表現(xiàn)為腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)。腎主水，腎陽虛則水液失于溫煦，氣化不利，水液泛濫。累及脾胃則惡心嘔吐，脘腹脹滿;累及肝臟則肝臟腫大;累及上焦肺臟則咳嗽，咳痰。腎陽不足累及心陽，心陽虛衰最終形成本病。

2.3.4 寒飲阻絡(luò)證病機分析 素體陽虛，陽虛生外寒，寒邪與體內(nèi)水飲之邪互結(jié)，阻滯絡(luò)脈。此階段肝氣郁滯，肺氣、脾陽、腎陽皆虛。心為五臟之主，主血脈，為陽中之陽，陰邪上泛，阻遏心陽則易發(fā)本病。

此階段是冠心病合并心衰病機最復(fù)雜，病情發(fā)展最迅速，病勢最兇險的階段。冠心病和心衰的各種癥狀均可出現(xiàn)。通過對以上各證的分析，此階段患者以中醫(yī)胸痹為主，兼有喘證、痰飲、水腫等病的特點。此時病人心臟結(jié)構(gòu)已明顯改變，心臟的功能已經(jīng)受限，心衰的癥狀明顯。

2.4 終末階段 此階段是指患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。見表5。

表5 冠心病合并心衰終末階段證候特征

2.4.1 喘脫亡陽證病機分析 本病的嚴重階段。久病肺腎虛極，傷耗心氣。心氣血不足，鼓動無力則氣血凝滯，血液瘀滯于脈道，不能濡養(yǎng)周身。體循環(huán)瘀血可表現(xiàn)為肝脾腫大，全身浮腫。肺循環(huán)瘀血可見咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，端坐位。大汗淋漓為陰陽離決，神志渙散，病情危篤的表現(xiàn)。此時患者多為全心衰竭，病情危重。

2.4.2 水氣凌心(射肺)證病機分析 腎主水，腎陽虛衰導(dǎo)致水氣不化，上逆于中上二焦。陽虛不能溫煦，水液氣化障礙，水氣停于臟腑與肌體，不能正常代謝。水氣上泛，凌心射肺，可見心悸，胸悶，喘促，氣短;水氣內(nèi)停，脾運不健，可見食欲不振，腹脹。肺氣極虛則呼吸衰竭，脾陽極虛則消化系統(tǒng)衰竭，心陽極虛則循環(huán)系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致亡陽而發(fā)本病。

此階段為冠心病合并心衰晚期。病人多陽氣極虛，陽虛則不能制陰，陰陽離決;或陽虛腎水上泛，損傷心體為主。此時心臟結(jié)構(gòu)及功能受損，心為五臟六腑之大主，心功能失常則各個臟腑功能均受損傷。因此，可見各臟腑功能衰竭的表現(xiàn)。

通過對冠心病合并心衰各個階段證型的分析可知，患者在尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常時，多數(shù)以心、脾氣虛證為主，且病情較輕;從心臟結(jié)構(gòu)開始發(fā)生改變但尚無心衰明顯癥狀時，已有明顯從氣虛證發(fā)展到陽虛證的傾向;臨床階段患者多以陽虛證為主，伴有水濕、痰飲、瘀血、寒凝等，主要病位在心，常累及肺、脾、腎三臟;終末階段多表現(xiàn)病情危重，可累及各個臟腑。本病屬于本虛標實之證，臨床中多以陽虛為主。本研究通過大樣本的數(shù)據(jù)分析，對冠心病合并心衰臨床上常見證候特征及發(fā)展做出了概括總結(jié)。希望能夠?qū)μ岣咧嗅t(yī)藥對冠心病合并心衰的療效及臨床研究有所裨益。

1 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究〔J〕．中醫(yī)雜志，2007;48(4):293-6．

2 車紅花，張明雪.冠心病證候特征研究概況〔J〕．遼寧中醫(yī)雜志，2009;36(7):1239-40．