老年高血壓患者微量白蛋白尿與高敏C-反應蛋白及下肢動脈粥樣硬化的關系

艾山江·吾馬爾 買買提·阿布都熱依木 (新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830000)

原發(fā)性高血壓患者中有相當數(shù)量的人合并微量白蛋白尿(MAU)，并且隨著年齡，病程和血壓的嚴重程度升高。MAU不僅反映腎小球損害，也是全身血管內皮功能受損的一個重要標志。超敏C反應蛋白(hs-CRP)可能直接參與動脈粥樣硬化(AS)等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程。hs-CRP與心血管疾病預后及其他危險因素之間存在密切的聯(lián)系，故hs-CRP是近年公認的心血管炎性病變的標志物〔1〕。踝臂指數(shù)(ABI)是心血管事件的良好預測因子，ABI能夠估計冠狀動脈病變的程度，其操作簡單，準確，能夠用于冠心病常規(guī)篩查〔2〕。MAU與ABI異常均為心血管疾病的危險因素，是心臟和血管疾病早期檢測的功能性替代指標。研究表明，與正常白蛋白尿的患者比較，MAU與大量白蛋白尿病人的高血壓，冠心病，腦血管病及下肢動脈狹窄性改變明顯增加。而存在周圍血管疾病時，心血管死亡相對增加5.9倍，冠心病死亡增加6.6倍〔3〕。本研究通過檢測高血壓患者MAU，hs-CRP及ABI，探討MAU與高血壓患者下肢AS程度的關系和MAU在正確評估高血壓患者心血管事件的危險性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)及中國高血壓聯(lián)盟高血壓診斷標準的原發(fā)性高血壓，患者血壓≥140/90 mmHg或已確診為高血壓正在使用抗高血壓藥物的老年高血壓患者。排除糖尿病，原發(fā)性腎臟病等。

1.2 分組 根據有無MAU將入選的研究對象分為MAU組和無MAU組。入選的原發(fā)性高血壓患者350例，MAU組193例，男117例，女76例，平均年齡為(63.0±2.8)歲;無MAU組157例，男90例，女67例，平均年齡為(62.3±2.4)歲。所有入選的研究對象均已簽署知情同意書。

1.3 MAU檢測 MAU的檢測采用深圳國塞(Nephstar)特定蛋白測定儀，留24 h尿，搖勻后取10 ml，檢測尿白蛋白/肌酐比(A/C)。

1.4 hs-CRP檢測 采用免疫透射比濁法測定血漿hs-CRP(試劑盒由晶美公司提供)。

1.5 ABI的測定 ABI測量采用AHA推薦的方法:室溫21℃左右，患者取仰臥位，休息至少5 min，置12 cm×40 cm的袖帶縛于上臂，Doppler探頭置于動脈搏動處，調整探頭直到清晰聞及動脈音，不斷打氣，在動脈音消失后再將水銀面提高20～30 mmHg，然后以2～4 mmHg/s的下降速度放氣，再次聽到動脈音時的血壓即為收縮壓。測量雙側肱動脈收縮期血壓并取其平均值，若兩側血壓差值＞10 mmHg，則以高值作為肱動脈收縮壓。將袖帶縛于小腿遠端靠近踝關節(jié)處，以同樣的方法測得同側脛后動脈和足背動脈血壓，取其中的高值作為踝部收縮壓。最后用選定的踝部收縮壓除以選定的肱動脈收縮壓，所得的值即這一側的ABI。雙側的ABI均需測量，取其中的低值作為患者的ABI。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件，若數(shù)據滿足正態(tài)分布可使用±s進行描述;若數(shù)據不服從正態(tài)分布可使用中位數(shù)與四分位數(shù)間距，M(P25，P75)。對于計數(shù)資料采用率進行描述。計量資料組間比較行t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。相關分析用單因素Pearson分析和多因素Logistic逐步回歸分析。

2 結果

2.1 各組研究對象的臨床指標 各組在年齡、性別構成、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等無顯著差異(P＞0.05)。MAU組患者病程較無MAU組患者長，脈壓明顯增加，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和肌酐高于無MAU組(P＜0.05)，見表1。

表1 各組臨床指標比較(±s)

表1 各組臨床指標比較(±s)

與MAU組比較:1)P＜0.05

項目 MAU組(n=193) 無MAU組(n=157)52.3±6.8 54.3±5.8男/女(n) 117/76 90/67病程(個月) 94.34±56.7 46.71±45.691)收縮壓(mmHg) 157±18 152±21舒張壓(mmHg) 85±12 90±14脈壓(mmHg) 68.2±19.3 58.20±16.231)血糖(mmol/L) 5.4±0.7 5.8±0.6 TC(mmol/L) 5.1±0.8 5.0±1.0 TG(mmol/L) 1.5±0.9 1.7±1.0 HDL-C(mmol/L) 1.20±0.31 1.16±0.32 LDL-C(mmol/L) 5.03±0.78 3.06±0.811)血肌酐(μmol/L) 96.61±44.84 62±181)血尿酸(μmol/L) 374±86 383±82尿蛋白/肌酐比 4.8±0.7 11.2±0.51)年齡(歲)

2.2 兩組hs-CRP和ABI比較 MAU組患者血清hs-CRP明顯高于無MAU組患者〔(3.5±0.7)mg/L vs(1.5±0.8)mg/L〕，ABI低于無 MAU組患者〔(0.78±0.07)vs(1.32±0.05)，P＜0.05〕。

2.3 單因素分析結果 Pearson相關分析結果顯示患者ABI與hs-CRP呈負相關(r=-0.678，P＜0.05)。

2.4 Logistic回歸分析結果 以是否合并MAU為因變量，以年齡、病程、ABI、hs-CRP、收縮壓、舒張壓、脈壓、血糖、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿酸為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示病程、ABI、脈壓、hs-CRP和肌酐是高血壓患者合并MAU的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 MAU相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

研究表明，炎癥參與AS發(fā)病的每一個時期，從發(fā)生到發(fā)展，最終導致AS斑塊破裂及血栓形成〔4〕。炎癥也參與高血壓的病理生理過程，2種疾病可通過炎癥反應相聯(lián)。hs-CRP作為一種炎性標志物，不僅是體內重要的炎癥介質，也是高血壓、冠心病等心血管病的獨立危險因素，并且與 AS密切相關〔5，6〕。hs-CRP是AS疾病重要的獨立危險因子和最有力的預測因子之一。其不僅對于篩查冠心病高危人群未來心血管病的危險有很好的預測作用，而且對于穩(wěn)定型心絞痛(SA)和急性冠脈綜合征(ACS)等心血管事件的患者，hs-CRP還與病變嚴重程度和預后直接相關。Danesh等〔7〕研究是第一個基于健康人群進行的他汀一級預防大型臨床試驗。2009年，美國心臟病學會(ACC)年會上更新的該實驗研究亞組分析的結果顯示，與安慰劑組比較，瑞舒伐他汀治療組LDL-C的水平降低達70 mg/dl以下且hs-CRP的水平＜2 mg/L的患者中，心腦血管事件的發(fā)生率降低 65%;若繼續(xù)降低 hs-CRP(即 LDL-C＜70 mg/dl，hs-CRP＜1 mg/L)則該患者心腦血管事件的發(fā)生率降低80%，表明對LDL-C正?；虻陀谡６鴋s-CRP升高的患者，應用他汀類藥物可顯著降低心血管事件的發(fā)生。

hs-CRP是預測心血管病危險性的一項獨立而較敏感的指標。當它的血濃度低于3 mg/dl時可通過hs-CRP試劑盒測到。本研究結果提示MAU組患者體內的炎癥反應狀態(tài)更嚴重，提示體內發(fā)生原發(fā)性高血壓AS的可能性更大。而單因素分析，提示MAU與體內的炎癥水平和內皮功能有關。

原發(fā)性高血壓對腎臟入球小動脈的嚴重損傷，使得動脈管壁通透性逐漸增高，血漿白蛋白漏出逐漸增多，MAU的測定可以反映動脈血管內皮功能受損程度和腎小球損害程度〔8〕。MAU不僅反映腎小球損害，也是全身血管內皮功能受損的一個重要標志。原發(fā)性高血壓伴MAU既提示患者腎小球細胞、近端小管上皮細胞、腎小球濾過屏障等受損，又是全身血管內皮細胞損傷的指標，與冠狀動脈粥樣硬化密切相關〔9〕。高血壓患者血管內皮功能的損傷先于動脈壁形態(tài)的變化，是AS的最早事件。頸動脈內中膜(IMT)增厚也是反映早期AS的良好指標。

ABI降低是冠心病高危者發(fā)生冠心病獨立的危險因子〔10〕。高血壓是AS的重要危險因素，而ABI能預測全身AS。動脈血管發(fā)生病變是導致高血壓并發(fā)癥的主要原因，高血壓引起的心腦血管事件已成為中老年人發(fā)病和致死的重要因素，高血壓和AS可互相促進對方的發(fā)生和發(fā)展。

不能僅憑超敏CRP增高診斷動脈硬化，需結合心血管危險因素如年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、ABI等綜合判定，符合率越高，AS可能性越大，盡早行彩色血流多普勒超聲檢查以明確診斷。hs-CRP與ABI并聯(lián)試驗靈敏度明顯提高，明顯優(yōu)于單獨使用hs-CRP及ABI檢測，適用于AS高危人群的篩查〔11〕。本研究結果提示MAU可作為監(jiān)測原發(fā)性高血壓患者動脈粥樣硬化的指標。而MAU、hs-CRP和低ABI均是高血壓患者的危險因素。

本研究結果顯示病程、ABI、脈壓、hs-CRP和肌酐是高血壓患者合并微量蛋白尿的危險因素。MAU與ABI異常均為心血管疾病的危險因素，是心臟和血管疾病早期檢測的功能性替代指標。本研究顯示對于病程較長的原發(fā)性高血壓患者，需要多加注意，進行24 h尿蛋白的篩查，對于脈壓增大的患者，同樣要注意進行24 h尿蛋白的篩查，早期檢測MAU，及時采取有效治療措施對估計微血管損害程度和改善患者預后具有重大意義。

高血壓的防治不是單純的血壓調整，更重要的是對靶器官的保護，其中，血管內皮是高血壓損傷的最直接目標，而腎臟則是常見的靶器官。有證據表明微量蛋白尿不僅是腎損害、也是AS的獨立危險因子〔12〕。在MAU可逆階段，給予治療時，血壓的下降與MAU的下降呈正比，并且獨立于降壓作用〔13〕。本研究證實微量蛋白尿、低ABI和高hs-CRP多個高血壓、動脈粥樣硬化危險因素的相關性，也證實了MAU與ABI和下肢AS的存在相關性。

總的來說，對于高血壓患者進行MAU、ABI的篩查有助于臨床對亞臨床AS的患者進行早期檢測;可以為高血壓患者的治療及預后評估提供一種更為無創(chuàng)、簡便而客觀的依據。采用檢測MAU、hs-CRP及ABI這種無創(chuàng)技術來觀察高血壓患者下肢AS程度的關系，可以用于評估高血壓患者心血管事件的危險性，為心血管疾病的早期干預提供依據。

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