腦卒中后抑郁的評(píng)估和診斷

岳瑩瑩 袁勇貴

腦卒中后抑郁的評(píng)估和診斷

岳瑩瑩 袁勇貴

岳瑩瑩 博士

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的精神疾病之一,不僅影響腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)、降低患者的生活質(zhì)量,而且增加患者死亡率[1]。PSD發(fā)病率為5%～67%,嚴(yán)重抑郁者達(dá)9%～26%,急性期發(fā)病率為16%～52%,腦卒中后2年內(nèi)更是高達(dá)18%～55%[2]。PSD發(fā)生率隨著腦卒中后不同階段呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,腦卒中后3月內(nèi)PSD發(fā)生率為25%,到12月時(shí)降到16%,2年時(shí)又增加到19%,腦卒中3年后,發(fā)生率再次增加并穩(wěn)定在30%左右[3]。其發(fā)生率的各項(xiàng)研究所得結(jié)果差異較大,可能與缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),使用心理測(cè)量工具不一,評(píng)估者之間的不一致,腦卒中本身引起的失語(yǔ)、失認(rèn)等因素有關(guān)。現(xiàn)將PSD的評(píng)估工具和診斷方法做簡(jiǎn)要介紹。

1 PSD的評(píng)估

臨床上常用的評(píng)估工具主要有自評(píng)量表和他評(píng)量表2種。自評(píng)量表是患者根據(jù)對(duì)問(wèn)題的理解來(lái)選擇最適合自身狀況的選項(xiàng),是患者自己對(duì)于心理問(wèn)題的審視和評(píng)估。他評(píng)量表是建立在訪談的基礎(chǔ)上,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或康復(fù)治療師等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,對(duì)評(píng)估者有一定要求,花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。鑒于腦卒中后失語(yǔ)的發(fā)生率為20%～38%[4-5],為了對(duì)腦卒中后失語(yǔ)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的心理測(cè)評(píng),有學(xué)者研發(fā)了專門針對(duì)失語(yǔ)患者的評(píng)估量表。

1.1 非失語(yǔ)患者自評(píng)量表

1.1.1 宗氏抑郁自評(píng)量表(SDS):該量表是Zung[6]于1965年制定,共包含20個(gè)項(xiàng)目,各條目有4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表。其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便,并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受。主要適用于具有抑郁癥狀的成年人,包括門診及住院患者。只是對(duì)嚴(yán)重遲緩癥狀的抑郁,評(píng)定有困難。同時(shí),SDS對(duì)于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

1.1.2 貝克抑郁自評(píng)量表(BDI):Beck等[7]于1961年編制,有13項(xiàng)和21項(xiàng)2個(gè)版本,按0～3分4級(jí)評(píng)分,是PSD自評(píng)量表中常用的工具之一。但該量表中的部分條目如容易疲乏、對(duì)健康狀況的擔(dān)心、食欲差等可能由腦卒中所致,缺乏特異性。

1.1.3 9條目健康問(wèn)卷(tPHQ-9):PHQ-9是由美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)衍生的抑郁篩查工具,由DSM-Ⅳ抑郁癥診斷的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成,評(píng)估過(guò)去2周癥狀出現(xiàn)的頻率。Williams等[8]進(jìn)行的PHQ-9在腦卒中人群進(jìn)行抑郁篩查的信效度研究,以DSM-Ⅳ抑郁臨床定式檢查(standard structure clinical interview for depression,SCID)為參照,結(jié)果顯示以10分為截點(diǎn),PHQ-9的靈敏度為91%,特異度為89%。因?yàn)楹?jiǎn)單易用,而且信效度好,PHQ-9被推薦用于PSD患者的篩查。

1.1.4 流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(CES-D):由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所Sirodff編制于1977年,原名為流行病學(xué)研究中心抑郁量表[9]。較廣泛地用于流行病學(xué)調(diào)查,篩查出有抑郁癥狀的對(duì)象,以便進(jìn)一步檢查確診。也有人用作臨床檢查,評(píng)定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。與其他抑郁自評(píng)量表相比,CES-D更著重于個(gè)體的情緒體驗(yàn),較少涉及抑郁時(shí)的軀體癥狀。

1.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS):本表包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表,分別針對(duì)焦慮(A)和抑郁(D)問(wèn)題各7題。 焦慮和抑郁亞量表的分值區(qū)分為: 0～7分屬無(wú)癥狀;8～10分屬可疑存在;11～21分屬肯定存在;在評(píng)分時(shí),以8分為起點(diǎn),即包括可疑及有癥狀者均為陽(yáng)性[10]。

1.1.6 抑郁癥狀快速自評(píng)量表(QIDS):該量表目前為16項(xiàng)版本,是1996年由Rush等研制的30項(xiàng)版本經(jīng)過(guò)修訂而來(lái),有自評(píng)和他評(píng)2個(gè)版本, 16條目的QIDS根據(jù)DSM-Ⅳ中抑郁癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)分為9個(gè)因子,每個(gè)條目有0～3分4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總分為0～27分,總分越高抑郁嚴(yán)重程度越重[11]。與30條目的IDS及HAMD-24相比有較好的信效度。該量表主要用于抑郁癥的評(píng)估,尚未見(jiàn)在PSD患者中的研究。

1.1.7 腦卒中后抑郁評(píng)估量表(PSDS)：該量表是我們研究團(tuán)隊(duì)在對(duì)既往抑郁量表進(jìn)行分析、整理的基礎(chǔ)上，由國(guó)內(nèi)65位副高級(jí)職稱以上的神經(jīng)科及精神專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)初篩的條目進(jìn)行再次選擇，統(tǒng)計(jì)分析后對(duì)各條目選擇次數(shù)由高到低依次排序，選擇次數(shù)超過(guò)總數(shù)一半的前8個(gè)條目最終被納入量表。各條目有0～3分4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。對(duì)該量表在急性及慢性腦卒中患者中進(jìn)行信效度分析結(jié)果示有良好的信效度，適合在中國(guó)腦卒中人群中進(jìn)行使用和推廣[12]。

1.2 非失語(yǔ)患者他評(píng)量表

1.2.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD):由Hamilton[13]于1960年編制,該量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3種版本,采用0～4分5級(jí)評(píng)分,該量表為臨床、科研、抑郁嚴(yán)重程度和抗抑郁療效評(píng)估的中最常用的他評(píng)量表,但是評(píng)估花費(fèi)的時(shí)間及對(duì)評(píng)估者專業(yè)能力的要求限制了它作為篩查工具的使用。

1.2.2 蒙哥馬利艾森博格抑郁評(píng)價(jià)量表(MADRS):由Montgomery等[14]于1979年編制,也是用于評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度的量表。較HAMD短,共10項(xiàng),按0～6分7級(jí)評(píng)分,每次評(píng)估需要20～60 min。它主要由抑郁核心癥狀條目構(gòu)成,覆蓋的軀體癥狀少,既往較少用于PSD的研究。

1.2.3 腦卒中后抑郁分級(jí)量表(PSDS):由Gainotti等[15]在1997年編制,是針對(duì)腦卒中人群進(jìn)行抑郁評(píng)估的他評(píng)量表。共10項(xiàng),6級(jí)評(píng)分。該量表引入一些新的卒中相關(guān)的抑郁癥狀,包括災(zāi)難性反應(yīng)、淡漠、過(guò)度情緒化等,目前關(guān)于該量表的數(shù)據(jù)有限,還需要大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)其進(jìn)行考證。

1.2.4 臨床綜合印象等級(jí)量表(CGI):該量表根據(jù)患者的面部表情和患者家屬或護(hù)工提供的信息進(jìn)行評(píng)估。此量表可以分為CGI-S和CGI-I,包括7個(gè)疾病等級(jí),評(píng)估用時(shí)較短,約1～2 min即可完成,CGI-S對(duì)卒中急性期及1～6月患者的可行性為100%,與MADRS相似,對(duì)能獨(dú)立完成答卷的患者準(zhǔn)確率較高。但此量表主要用于精神分裂癥患者的精神病理研究以及藥物試驗(yàn)研究[16]。

1.3 失語(yǔ)患者評(píng)估量表

1.3.1 視覺(jué)模擬情緒量表(VAMS):有8個(gè)獨(dú)立的條目,分別測(cè)量情緒低落、憤怒、緊張、害怕、煩躁、疲勞、高興和精力[17]。每一個(gè)題目在100 mm垂直線頂端畫有一個(gè)表示中性的面部表情符,而下端畫有代表情緒的面部表情符,表示相應(yīng)意義的詞語(yǔ)被寫在示意圖上面或下面。患者被要求在垂直線上做一個(gè)標(biāo)記來(lái)表示自己的情緒狀況,是失語(yǔ)患者自評(píng)量表。

1.3.2 抑郁程度圓形量表(DISCs):用于腦損傷后伴有認(rèn)知或語(yǔ)言表達(dá)障礙無(wú)法完成視覺(jué)評(píng)估的患者[18]。該量表是由暗背景逐漸擴(kuò)大的6個(gè)圓組成,表示0～10的分值范圍,隨著暗背景的逐步擴(kuò)大,代表抑郁的程度越重。

1.3.3 腦損傷患者抑郁評(píng)估量表(SADBD):分為3個(gè)分量表:(1)1個(gè)由9個(gè)條目組成的自知力問(wèn)卷,用于評(píng)定患者神經(jīng)功能中理解力缺損的程度;(2)1個(gè)經(jīng)過(guò)修正的包含20個(gè)條目的HAMD;(3)1個(gè)2l條目版本的BDI。SADBD充分考慮到患者抑郁情緒的軀體表現(xiàn)和心理表現(xiàn),可以全面和可靠地提供患者的情感狀態(tài)。整個(gè)量表評(píng)估完成時(shí)間大概需要45～60 min。

1.3.4 失語(yǔ)患者抑郁量表(ADRS):該量表含有9類題目(包括失眠、精神性焦慮、軀體性焦慮、軀體癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕、情緒低落、面部表情及疲勞感)共32道題[19]。對(duì)神經(jīng)康復(fù)病房的亞急性腦卒中患者進(jìn)行研究得出,當(dāng)分?jǐn)?shù)≥9分時(shí)表明有抑郁障礙。

1.3.5 失語(yǔ)患者抑郁調(diào)查問(wèn)卷(SADQ):包含有21個(gè)條目,每條目代表患者一種行為。采用0～3分4級(jí)評(píng)分法,分別代表患者在過(guò)去1周發(fā)生相關(guān)條目行為的頻率,原始綜合分是0～63分。通過(guò)曼-惠特尼U檢驗(yàn)(Mann-Whitney U-test)發(fā)現(xiàn)有11個(gè)條目不能很好地區(qū)分抑郁和非抑郁患者,被刪除后形成了SADQ10-C版本,并對(duì)條目和回答選項(xiàng)的措辭進(jìn)行了修改,以便其更適用于失語(yǔ)患者,信度和效度檢驗(yàn)均得到較為滿意的效果[20]。

1.3.6 抑郁的護(hù)理等級(jí)量表(NRSD):該量表對(duì)失語(yǔ)患者抑郁癥狀的評(píng)估范圍比較廣泛,無(wú)需通過(guò)交流即可完成。在某種程度上由于看護(hù)患者的情緒或負(fù)擔(dān)的影響,護(hù)理者的回答與患者的回答是不同的;但是護(hù)理者對(duì)患者的某些軀體癥狀如失眠的評(píng)估等比較合理。NRSD對(duì)評(píng)估導(dǎo)致抑郁的軀體癥狀和非語(yǔ)言性行為比較適用。

此外,針對(duì)于腦卒中后的危險(xiǎn)因素,有學(xué)者研制腦卒中后抑郁預(yù)測(cè)量表(DePreS),并依此建立卒中后抑郁臨床預(yù)測(cè)模型[21]。該量表共有4個(gè)條目,分別為抑郁或精神疾病病史,高血壓病史,心絞痛病史和腦卒中后1周內(nèi)日常生活穿衣的幫助程度,并依據(jù)各條目對(duì)PSD的影響程度不同賦予相應(yīng)分值,2分作為預(yù)測(cè)PSD發(fā)生的界限值,可在卒中后1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估。因此開展針對(duì)PSD患者的特定評(píng)估量表有待進(jìn)一步研發(fā)和大規(guī)模臨床驗(yàn)證。

2 PSD的診斷

目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于PSD研究的文獻(xiàn)除了部分使用的是DSM-Ⅳ中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),而有些僅僅依靠癥狀量表作為PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cumming等[22]對(duì)DSM-Ⅳ中癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)PSD和抑郁癥組反應(yīng)快感缺失的感覺(jué)缺乏存在顯著差異;Spalletta等[23]發(fā)現(xiàn)自罪自責(zé)癥狀在2組患者的診斷效力不足。1項(xiàng)PSD 和原發(fā)性抑郁臨床特征比較研究中發(fā)現(xiàn)PSD 患者中遲緩/精神運(yùn)動(dòng)性遲滯多見(jiàn),而原發(fā)性抑郁中有更多的快感缺失、悲觀和自殺想法及更嚴(yán)重的注意力集中障礙[24]。Gainotti等[15]的研究顯示PSD患者比原發(fā)性抑郁患者更可能出現(xiàn)災(zāi)難性反應(yīng)、激越和情緒波動(dòng)。此外,Robinson 等[25]將PSD 分為輕、重2型。輕型PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為DSM-Ⅲ中惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn),重型PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由上可知,對(duì)于PSD診斷需注意以下問(wèn)題:首先,抑郁癥中癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如能力下降、體質(zhì)量減輕、哭泣(病例性哭泣)等癥狀可能由腦卒中所致,腦卒中所致神經(jīng)功能缺損癥狀可能對(duì)PSD有一定混雜作用;其次,一些癥狀如容易疲乏、淡漠等可能為腦卒中后疲乏、卒中后淡漠等并發(fā)癥,而非PSD癥狀,即如何科學(xué)準(zhǔn)確地進(jìn)行不同并發(fā)癥之間的鑒別診斷極為重要;再次,PSD患者可能有不同抑郁癥的核心癥狀群,應(yīng)在該特異癥狀基礎(chǔ)上建立PSD的診斷。因此規(guī)范化PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于其科研和臨床工作極為重要。

目前我們正在開發(fā)面部表情識(shí)別系統(tǒng)(dynamic facial expressions),通過(guò)多維度的表情識(shí)別,辨別患者是否存在情緒低落、負(fù)性情緒偏向等抑郁癥的核心癥狀,其客觀性和有效性已經(jīng)得到了廣泛的國(guó)外研究的證實(shí)[26]。該系統(tǒng)基于大量臨床數(shù)據(jù),結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)知識(shí),可成為較為規(guī)范的診斷輔助手段,對(duì)PSD的診斷將起到重要的參考作用。同時(shí),基于統(tǒng)計(jì)模型的計(jì)算機(jī)自動(dòng)情緒分析避免了醫(yī)師之間的主觀偏倚的弊端,具備客觀性。表情識(shí)別系統(tǒng)自動(dòng)采集視頻,語(yǔ)音等數(shù)據(jù),不需要病人配合,不干擾正常治療和休養(yǎng),設(shè)備無(wú)侵入性。表情識(shí)別系統(tǒng)可持續(xù)工作,獲得的診斷數(shù)據(jù)更好地反映了病情發(fā)展變化,具備連續(xù)性[27]。在PSD的研究過(guò)程中,積極引入以上輔助檢查手段,將為PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐步引入客觀指標(biāo)提供研究依據(jù)。

綜上所述,PSD的評(píng)估工具多種多樣,尋找反映疾病特異性的、科學(xué)有效的、廣泛公認(rèn)的評(píng)估工具,規(guī)范化PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是探討疾病的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療的基石,并將極大推進(jìn)PSD的臨床診治工作。

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江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)-重點(diǎn)病種的規(guī)范化診療項(xiàng)目(BL2012025)

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科

袁勇貴，Email：yygylh2000@sina.com

R 749.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.004

2014-12-05)