江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法及啟示

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210000）

江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法及啟示

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210000）

異地就醫(yī)群體不斷擴(kuò)大以及新情況新問(wèn)題不斷出現(xiàn)，對(duì)實(shí)施有效管理提出了新要求。本文從明確工作職責(zé)、規(guī)范結(jié)算平臺(tái)、規(guī)范報(bào)銷(xiāo)流程、加強(qiáng)費(fèi)用稽核、加大政策宣傳等方面，介紹了江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法和體會(huì)。

異地就醫(yī)；管理；江蘇省

1 異地就醫(yī)進(jìn)程

江蘇省自2009年開(kāi)展異地就醫(yī)試點(diǎn)，確立了以推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)市內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、健全信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全省多市異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及通過(guò)與北京、上海等地建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)與多省市之間異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三步走戰(zhàn)略。5年以來(lái)，13個(gè)省轄市嚴(yán)格執(zhí)行政策要求，協(xié)調(diào)推進(jìn)，至今已取得階段性進(jìn)展，于2013年底實(shí)現(xiàn)所有省轄市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算人數(shù)、結(jié)算費(fèi)用金額、異地就醫(yī)人員滿(mǎn)意度逐步攀升。

2014 年上半年，共有10200名異地就醫(yī)人員通過(guò)省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省平臺(tái)”）實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，較上年全年增加2937人，異地就醫(yī)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算30188人次；省平臺(tái)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用3528萬(wàn)元，比上年全年總費(fèi)用增加356萬(wàn)元，其中政策內(nèi)個(gè)人現(xiàn)金支付882萬(wàn)元，較上年下降248萬(wàn)元；各地醫(yī)?；鹬Ц?646萬(wàn)元，較上年增加604萬(wàn)元。住院費(fèi)用占聯(lián)網(wǎng)結(jié)算總費(fèi)用的87.5%，住院次均費(fèi)用政策范圍內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗葹?2.46%，實(shí)際支付比為76.35%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅方便群眾就醫(yī)，也進(jìn)一步減輕了就醫(yī)人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 實(shí)施有效管理的必要性

2.1 政策實(shí)施的關(guān)鍵在管理

醫(yī)保出路在改革、根本在制度、關(guān)鍵在管理，將管理推向與改革和制度同樣重要的地位，促進(jìn)醫(yī)保管理走上規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)的軌道，使全民醫(yī)保制度得以有序運(yùn)行。但當(dāng)前來(lái)看，醫(yī)保管理理念、方式、手段和效率等還存在許多不足，并未滿(mǎn)足全民醫(yī)保良好治理的需要。

2.2 有序管理是有序就醫(yī)的前提

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算理論上對(duì)廣大患者來(lái)說(shuō)是個(gè)利好消息，但對(duì)參保地和就醫(yī)地醫(yī)療資源集中程度差異較大的患者來(lái)講，前往醫(yī)療資源優(yōu)質(zhì)集中、人口密度高的城市和醫(yī)院就診并不十分方便，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院本身承擔(dān)著本地居民的就醫(yī)需求，外地患者前來(lái)就診將增加醫(yī)院的服務(wù)壓力、延長(zhǎng)就診排隊(duì)時(shí)間、降低就診質(zhì)量。因此允許異地人員不加管理地自由流動(dòng)就醫(yī)，無(wú)疑會(huì)給本地患者和異地就醫(yī)患者都帶來(lái)不便，導(dǎo)致原本已較為嚴(yán)重的無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象加劇，使真正需要治療的病人更難就醫(yī)?！盁o(wú)規(guī)矩不成方圓”，發(fā)揮“規(guī)矩”的管理作用，才是實(shí)現(xiàn)異地有序就醫(yī)的良策。

2.3 醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)不統(tǒng)一影響就醫(yī)公平性

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)均為自行建設(shè)，將門(mén)慢、門(mén)特和門(mén)統(tǒng)的結(jié)報(bào)待遇寫(xiě)入系統(tǒng)的結(jié)算率高，未寫(xiě)入系統(tǒng)的費(fèi)用仍需回參保地報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算率低。同時(shí)，各市三個(gè)目錄庫(kù)與省庫(kù)對(duì)照程度不一，對(duì)照程度高的結(jié)算率高。

2.4 異地就醫(yī)監(jiān)管乏力

患者異地消費(fèi)醫(yī)療資源，由參保地醫(yī)保基金買(mǎi)單，中間缺少付費(fèi)方對(duì)診療環(huán)節(jié)的監(jiān)督，個(gè)別參保人鉆醫(yī)療費(fèi)用異地現(xiàn)金結(jié)算的空子騙保詐保，甚至與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同騙保，參保地醫(yī)?；鹆魇В绊懟鸢踩?，異地就醫(yī)成為欺詐騙保的頻發(fā)地，不足2%的異地就醫(yī)人次滋生30%以上的欺詐騙保案件，關(guān)鍵在于缺失有效的監(jiān)督管理手段。

3 規(guī)范異地就醫(yī)管理的經(jīng)驗(yàn)做法

“三分政策，七分管理”，要適應(yīng)人口流動(dòng)規(guī)模大、異地就醫(yī)行為多、即時(shí)結(jié)算呼聲高、監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)大的新常態(tài)，必須充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，改變不適應(yīng)的管理模式，優(yōu)化服務(wù)流程。江蘇省異地就醫(yī)管理工作即是順應(yīng)新形勢(shì)，加快信息系統(tǒng)建設(shè)，依靠逐步實(shí)現(xiàn)的市級(jí)統(tǒng)籌，推廣應(yīng)用“社會(huì)保障卡”，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)政策待遇一致、經(jīng)辦服務(wù)一致、就醫(yī)結(jié)算一致、醫(yī)療信息互為確認(rèn)的管理模式。

3.1 增設(shè)省級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立省級(jí)管理平臺(tái)

省級(jí)人社部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作；省醫(yī)保中心增設(shè)省級(jí)異地就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)和服務(wù)管理工作；在省中心建立省平臺(tái)，為省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算提供技術(shù)支撐，保證省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息無(wú)障礙交換。

各省轄市人社部門(mén)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息化綜合管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作，在與省平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，確保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入雙向貫通，住院和門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算同步實(shí)現(xiàn)；爭(zhēng)取市級(jí)財(cái)政支持，建立市級(jí)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度，解決醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資金墊付問(wèn)題；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理服務(wù)工作及所轄區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地醫(yī)療費(fèi)用的清算管理。

3.2 規(guī)范內(nèi)部結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

本著整體規(guī)劃、分類(lèi)管理、分步推進(jìn)的原則，不改變現(xiàn)有經(jīng)辦管理體制前提下，以提高計(jì)算機(jī)處理技術(shù)能力為切入點(diǎn)。2009年，省醫(yī)保中心《關(guān)于做好異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目實(shí)施工作的通知》，規(guī)定各地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)按照省醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建立系統(tǒng)，規(guī)范異地就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，統(tǒng)一全省指標(biāo)體系，方便數(shù)據(jù)上傳、錄入、統(tǒng)計(jì)、報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算。省平臺(tái)支持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作和訪(fǎng)問(wèn)，支持異地就醫(yī)參?；颊咝畔⒔粨Q，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地費(fèi)用網(wǎng)上稽核監(jiān)控。

3.3 規(guī)范報(bào)銷(xiāo)流程，加強(qiáng)費(fèi)用稽核

各市根據(jù)自身情況，按照協(xié)議管理模式，優(yōu)選異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，全省共有282家醫(yī)院開(kāi)通異地就醫(yī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，其中三級(jí)74家，二級(jí)95家，一級(jí)82家，未定級(jí)（多數(shù)為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）31家。在確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況下，按計(jì)劃、分層次、有步驟地逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大限度方便異地安置人員異地就診。同時(shí)充分發(fā)揮省平臺(tái)效率，規(guī)定就醫(yī)地醫(yī)院及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳，采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療信息互為確認(rèn)的管理模式，再按參保地政策結(jié)算費(fèi)用。

此外，建立異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理制度，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行稽核監(jiān)管，納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，評(píng)價(jià)結(jié)果記入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果。

3.4 引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，加大政策宣傳

異地就醫(yī)管理的目的是為百姓就醫(yī)帶來(lái)方便，但不是“方便最大化”，“方便最大化”的直接結(jié)果是斷送方便，最終結(jié)果將斷送制度的可持續(xù)。異地就醫(yī)要克服隨意性，通過(guò)制定政策引導(dǎo)參保人理性就醫(yī)。各地在轉(zhuǎn)外住院起付線(xiàn)及結(jié)報(bào)比例，政策范圍內(nèi)基金結(jié)付率要低于全省職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)約2個(gè)百分點(diǎn)的規(guī)定，能一定程度上約束參保人不隨便異地就醫(yī)，盡量根據(jù)就近原則就醫(yī)，合理降低異地就醫(yī)工作量和管理難度，同時(shí)也能減少過(guò)度醫(yī)療行為。加大異地就醫(yī)政策宣傳工作，提高異地政策知曉率，有助于參保人員按政策規(guī)定去就醫(yī)，確保就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)，也能在報(bào)銷(xiāo)政策范圍內(nèi)盡量減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 幾點(diǎn)啟示

4.1 從“管制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮仓巍?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全員覆蓋，參保群體龐大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，醫(yī)保部門(mén)的管理思路也要適應(yīng)新形勢(shì)，從單一管理主體的“管制”轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣黧w的“共治”，依靠機(jī)制、法律、科技等現(xiàn)代化治理手段，提升管理績(jī)效。

轉(zhuǎn)變思維，一是樹(shù)立統(tǒng)籌的思維，異地就醫(yī)是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題，涉及到現(xiàn)行制度的參保政策、待遇政策、基金管理及經(jīng)辦服務(wù)等多個(gè)層面，需要統(tǒng)籌安排、通力合作；二是樹(shù)立協(xié)調(diào)的思維，轉(zhuǎn)變“長(zhǎng)官命令式”做法，醫(yī)保、參保人、醫(yī)療服務(wù)提供方、委托經(jīng)辦者等不同行為主體間形成一種有機(jī)合作關(guān)系，讓更多行為主體以“管理者”的身份出現(xiàn)，關(guān)心基金績(jī)效，承擔(dān)公共責(zé)任。三是樹(shù)立績(jī)效評(píng)價(jià)思維，以社會(huì)績(jī)效而非工作績(jī)效去評(píng)估，即異地就醫(yī)政策是否有成效不僅僅要統(tǒng)計(jì)就醫(yī)人次、結(jié)算人次、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，還要從參保人的角度看異地就醫(yī)是否更加便捷、有序、合理，從醫(yī)院的角度看聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是否規(guī)范、順暢、可操作。

4.2 管理手段精細(xì)化、統(tǒng)一化

經(jīng)驗(yàn)表明，精細(xì)化、統(tǒng)一化的管理模式和管理手段，規(guī)范異地就醫(yī)全部流程，能加快異地就醫(yī)政策推進(jìn)步伐，盡早實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)完全互通，并保證異地就醫(yī)秩序。

4.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管力度

在異地就醫(yī)問(wèn)題上，監(jiān)管缺失是目前的要害所在，是迫切需要解決的急事、難事和要事。有些地方開(kāi)展的協(xié)作，實(shí)際上僅僅是結(jié)算協(xié)作而非監(jiān)管協(xié)作，結(jié)算也是照單付款，并非講成本、講績(jī)效、講考核基礎(chǔ)上的結(jié)算。但此問(wèn)題又難以解決——監(jiān)管需要人力、經(jīng)費(fèi)等成本的投入，非雙方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力所能及，亟待從政策、機(jī)制上加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

4.4 繼續(xù)提升統(tǒng)籌層次

目前本省已實(shí)現(xiàn)省轄市、部分區(qū)縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但統(tǒng)籌層次并未完全提升至市級(jí)統(tǒng)籌，這直接關(guān)系到其它市縣異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的進(jìn)程以及千千萬(wàn)萬(wàn)老百姓就醫(yī)公平性問(wèn)題，所以，繼續(xù)加快統(tǒng)籌層次的提升仍是醫(yī)保工作的重點(diǎn)之一。需要注意的是，盡管提升統(tǒng)籌層次是減少異地就醫(yī)行為的有效途徑之一，但如果僅僅提高基金統(tǒng)籌與層次，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)，而忽視就醫(yī)管理、醫(yī)療資源配置等配套措施，參?；颊叱鲇谕侗即筢t(yī)院、名醫(yī)生的就醫(yī)心理，集中到具有醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，屆時(shí)大醫(yī)院就醫(yī)將更難，基層醫(yī)院包括縣級(jí)中心醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)將減少，反而會(huì)加劇“看病難”。

[1]江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于2014年上半年全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運(yùn)行情況的通報(bào). (蘇醫(yī)管函[2014]31號(hào))[Z].2014.

[2]關(guān)于做好異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目實(shí)施工作的通知. (蘇勞社醫(yī)管函[2009]6號(hào))[Z].2009.

[3]關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）的通知(蘇醫(yī)管[2009]13號(hào))[Z].2009.

[4]江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳文件.印發(fā)關(guān)于推進(jìn)全省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)工作解決方案的通知(蘇人社發(fā)[2012]344號(hào))[Z].2012.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

The Practice and Enlightenments for the Management of Remote Medical Treatment in Jiangsu Province

Hu Dayang (Jiangsu Human Resources and Social Security Department, Nanjing, 210000)

Remote medical treatment insurance develops steadily in Jiangsu province, and the quantities of beneficiaries keep rising which call out the necessity of effective management. This paper introduced our enlightenments and the methods to manage remote medical treatment insurance in the following aspects, i.e., clearly de fi ne department responsibility, standardize settlement platform and reimbursement process, intensify expenses audit and expand policy publicity.

remote medical treatment insurance, management, Jiangsu province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.13

2014-10-17

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。