制度整合推進(jìn)全民醫(yī)保提檔升級(jí)

周 平

（重慶市人力資源和社會(huì)保障局 重慶 401147）

制度整合推進(jìn)全民醫(yī)保提檔升級(jí)

周 平

（重慶市人力資源和社會(huì)保障局 重慶 401147）

重慶市2009年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和管理一體化，2012年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)籌，2014年推進(jìn)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌改革，開(kāi)展全民社保登記試點(diǎn)。通過(guò)制度完善和機(jī)制創(chuàng)新，醫(yī)保管理服務(wù)能力明顯加強(qiáng)，全面進(jìn)入管理提檔升級(jí)新階段。

城鄉(xiāng)制度整合；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景

重慶幅員面積8.24萬(wàn)平方公里，轄38個(gè)區(qū)縣和2個(gè)開(kāi)發(fā)區(qū)，2013年末戶籍人口3358萬(wàn)人，集大城市、大農(nóng)村、大庫(kù)區(qū)、大山區(qū)和民族地區(qū)于一體，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間發(fā)展條件差異大、發(fā)展水平差距大，屬欠發(fā)達(dá)地區(qū)。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作過(guò)去面臨的主要問(wèn)題：一是城鄉(xiāng)制度不一致，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并存，且全部實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌。在區(qū)縣機(jī)構(gòu)設(shè)立和經(jīng)辦管理上分政府直管，人社、衛(wèi)生單獨(dú)管理，人社、衛(wèi)生分別管理等4種模式。二是區(qū)縣間政策不統(tǒng)一，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、特病種類、藥品目錄差異大。三是統(tǒng)籌層次低，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。盡管全市基金結(jié)余逐年增長(zhǎng)，但區(qū)縣間不平衡，2011年職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別有36%的區(qū)縣和13%的區(qū)縣當(dāng)期收支出現(xiàn)缺口；四是跨區(qū)縣就醫(yī)不能實(shí)時(shí)結(jié)算，老百姓就醫(yī)不便，墊資負(fù)擔(dān)重（見(jiàn)表1、表2）。

在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響下，兩個(gè)制度并存，城鄉(xiāng)醫(yī)保處于制度分設(shè)、部門分割的狀態(tài)，制度的不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、不銜接，加重了政府負(fù)擔(dān)和管理成本。打破城鄉(xiāng)限制，統(tǒng)一制度勢(shì)在必行。

2 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要做法

按照增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性和保證可持續(xù)性要求，重慶市加快實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌，推進(jìn)管理提檔升級(jí)，主要做法可概括為四個(gè)方面：

表1 重慶市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)（單位：元/人·年）

表2 重慶市新農(nóng)合住院報(bào)銷補(bǔ)償比例（%）

表3 2014年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)（單位：元/人·年）

表4 2014年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 探索制度整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。一是整合基本制度。2009年，按照“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、資源共享，打造城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系”思路，將新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一歸口人社部門管理，進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體制。二是增強(qiáng)政策靈活性。設(shè)立兩個(gè)繳費(fèi)檔次、兩種待遇標(biāo)準(zhǔn)，滿足不同經(jīng)濟(jì)條件參保群眾的差別化醫(yī)療保障需求；在中央財(cái)政補(bǔ)助參保繳費(fèi)數(shù)額基礎(chǔ)上，對(duì)地方配套補(bǔ)助資金，采取市與區(qū)縣分檔分擔(dān)方式（市級(jí)財(cái)政對(duì)主城各區(qū)補(bǔ)助50%，一般區(qū)縣補(bǔ)助75%，扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)區(qū)縣補(bǔ)助90%），確保補(bǔ)助資金落實(shí)到位；制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保制度間的轉(zhuǎn)移銜接辦法，適應(yīng)人員流動(dòng)需求。三是全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。按照國(guó)家六部委文件要求，統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保初次報(bào)銷后，一年最高可獲補(bǔ)償20萬(wàn)元，有效提高了城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，健全了多層次醫(yī)療保障體系。2013年居民大病醫(yī)保惠及近8萬(wàn)參保人，補(bǔ)償大病醫(yī)療費(fèi)用近4億元，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高11個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表3、表4）。

2.2 破除體制障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。一是強(qiáng)化“頂層設(shè)計(jì)”。2011年，出臺(tái)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌辦法，建立市與區(qū)縣責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。對(duì)區(qū)縣實(shí)行總額預(yù)算和目標(biāo)考核管理，對(duì)超收或超支分別給予獎(jiǎng)勵(lì)或責(zé)任分擔(dān)。二是實(shí)現(xiàn)“六個(gè)統(tǒng)一”。2012年5月、12月分別完成職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、基金管理、就醫(yī)管理和經(jīng)辦流程“六個(gè)統(tǒng)一”，醫(yī)保數(shù)據(jù)集中在市級(jí)統(tǒng)一管理，群眾在市內(nèi)3000多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7000多家定點(diǎn)藥店和10000余家村衛(wèi)生室看病就醫(yī)全部實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算，解決了老百姓就醫(yī)墊資問(wèn)題。如：統(tǒng)一就醫(yī)管理，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一藥品、診療及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)?！叭竽夸洝保t(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)全市互認(rèn)；統(tǒng)一基金監(jiān)管，建立由醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)、審計(jì)等7部門共建的醫(yī)保監(jiān)控管理工作機(jī)制；統(tǒng)一信息管理，將居民醫(yī)保和居民養(yǎng)老保險(xiǎn)納入一個(gè)信息系統(tǒng)，共用一個(gè)基礎(chǔ)信息庫(kù)，并與民政等部門數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病(額)保險(xiǎn)、民政救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助全部無(wú)縫銜接，“一站式”結(jié)算。三是達(dá)到“三個(gè)效果”。市級(jí)統(tǒng)籌后，增強(qiáng)了醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，有效解決區(qū)縣間基金收支不平衡問(wèn)題；醫(yī)?？傮w待遇水平得到提高；徹底解決了參保人員跨區(qū)縣就醫(yī)個(gè)人墊資問(wèn)題，老百姓真正得到實(shí)惠。

2.3創(chuàng)新服務(wù)手段，完善社保經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制。一是整合經(jīng)辦資源。2011年底將原獨(dú)立的6個(gè)事業(yè)單位整合組建新的重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局，解決以往各險(xiǎn)種機(jī)構(gòu)分設(shè)、制度碎片化、信息不貫通、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、多頭管理問(wèn)題。2014年按照進(jìn)一步深化社保經(jīng)辦管理體制改革部署，順應(yīng)社保制度大調(diào)整、基金大統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)大集中、人員大流動(dòng)四大發(fā)展趨勢(shì)，全面推進(jìn)社保經(jīng)辦按險(xiǎn)種設(shè)置為按流程設(shè)置，目前市社保局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)按流程再造改革已經(jīng)完成。實(shí)現(xiàn)了由過(guò)去分險(xiǎn)種監(jiān)管為統(tǒng)一集中監(jiān)管，由分險(xiǎn)種結(jié)算為統(tǒng)一集中結(jié)算，由分險(xiǎn)種研究處理問(wèn)題為統(tǒng)一集中研究處理問(wèn)題的新機(jī)制。二是創(chuàng)新管理手段。以“預(yù)警、監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)”功能三位一體為目標(biāo)，建成全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督。三是探索服務(wù)新模式。引入市場(chǎng)機(jī)制，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額互助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，服務(wù)能力進(jìn)一步提高；建立第三方監(jiān)督機(jī)制，爭(zhēng)取財(cái)政支持，利用財(cái)政資金，探索通過(guò)會(huì)計(jì)（審計(jì)）師事務(wù)所等中介機(jī)構(gòu)以購(gòu)買服務(wù)形式加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的數(shù)據(jù)檢查；全市3200多萬(wàn)張社?？ㄒ讶堪l(fā)放到位，同時(shí)大力推進(jìn)社?？ń鹑诠δ軕?yīng)用，會(huì)同人民銀行重慶營(yíng)管部及發(fā)卡銀行等部門出臺(tái)辦法，明確持金融社?？ㄔ诔菂^(qū)ATM機(jī)跨行取款，每月頭3筆免費(fèi)；在農(nóng)村選擇村衛(wèi)生室設(shè)立金融社?？ㄖr(nóng)服務(wù)點(diǎn)，持卡辦理跨行小額取款、自主繳費(fèi)業(yè)務(wù)，每月前3筆免費(fèi)，且免除相關(guān)交易手續(xù)費(fèi)。

2.4 積極參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)醫(yī)保制度完善。一是支持公立醫(yī)院改革。確定改革補(bǔ)償內(nèi)容，落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償政策，建立藥事服務(wù)費(fèi)個(gè)人承擔(dān)10%、財(cái)政與基金各45%的三方分擔(dān)機(jī)制。完善向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的醫(yī)保報(bào)銷政策，促進(jìn)分級(jí)診療。二是積極推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。建立以總額控制付費(fèi)為主，按病種、按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合支付方式，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保原則上全部實(shí)行總額控制付費(fèi)。建立多方參與的集體協(xié)商談判機(jī)制和“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。完善單病種管理辦法，在已完成15個(gè)病種的基礎(chǔ)上，逐步達(dá)到50個(gè)。三是調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)政策。通過(guò)調(diào)整政策建立起正常繳費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制、醫(yī)保待遇與繳費(fèi)對(duì)等機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的市場(chǎng)機(jī)制。四是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍。在原職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的基礎(chǔ)上，允許其親屬或指定人使用，退休人員可用于繳納本人的大額醫(yī)保費(fèi)，允許購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，允許購(gòu)買健字號(hào)的保健食品，提高資金使用效率。

3 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取得的成效

3.1 管理體制理順，參保范圍逐年擴(kuò)大。重慶市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一劃歸人社部門管理，解決了制度分設(shè)、管理分離、資源分散造成的弊端，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)及城鄉(xiāng)戶籍觀念，有效縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，實(shí)現(xiàn)了全市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)、補(bǔ)助、待遇、經(jīng)辦、信息等五統(tǒng)一，做到同城同保、同城同待，增強(qiáng)了制度的公平性及統(tǒng)一性，既避免了重復(fù)參保，又?jǐn)U大了參保范圍，參保人數(shù)從2007年1850萬(wàn)人升至2014年10月2681萬(wàn)人。

3.2 待遇不斷提高，基金收支總體平穩(wěn)。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比為80%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，二檔在一檔的基礎(chǔ)上分別增加5個(gè)百分點(diǎn)，較制度啟動(dòng)初期提高了20%；提高報(bào)銷封頂線，全年報(bào)銷封頂線（含大病20萬(wàn)元）累計(jì)為一檔28萬(wàn)元，二檔32萬(wàn)元，比制度啟動(dòng)初期1.2萬(wàn)元有了大幅度提高；實(shí)施重大疾病門診待遇支付政策，將一些發(fā)病率高、門診治療費(fèi)用較高的重大疾病門診支付比例實(shí)行與住院報(bào)銷比例相同的政策，目前重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支總體平衡。

3.3 信息化服務(wù)提升，醫(yī)保更加方便快捷。構(gòu)建起市、區(qū)縣、鎮(zhèn)街、村社四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，群眾足不出村社便能辦理參保、繳費(fèi)、查詢業(yè)務(wù)。建成全市人社數(shù)據(jù)中心、市、區(qū)縣和街鎮(zhèn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系、全程計(jì)算機(jī)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)所有區(qū)縣業(yè)務(wù)系統(tǒng)全覆蓋。建立網(wǎng)上社保辦事大廳，開(kāi)展網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦和權(quán)益網(wǎng)上查詢，建立全市統(tǒng)一的社保監(jiān)控大廳，“電子社?！弊尳?jīng)辦服務(wù)更便捷，基金管理更高效。

[1]張英洪,樊汝明.天津市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度考察報(bào)告[J].北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào),2011(4):44-49.

[2]董黎明.我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化研究[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2011.

Promote the Upgrading of National Health Care Insurance Management by System Integration

Zhou Ping (Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

In 2009, the integration of urban and rural medical insurance system and management has been implemented in Chongqing. The overall pooling of the insurance fund for urban employee and residents has been achieved in 2012. In 2014, the reform of fund pooling in social insurance agency has been promoted, and the pilot registration of Social Insurance for All has been initiated. Through the improvement of insurance system and the innovation of mechanism, the service ability of medical insurance management has been improved obviously, and the management of insurance has totally enter the new stage of upgrading.

integration of urban and rural system, the new rural cooperative medical system, urban residents medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.7

2015-1-9

周平，重慶市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、副局長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。