成都市推進(jìn)全民醫(yī)保的實(shí)踐與思考

蘇 偉 蘇 航 楊 磊 周士濤

（1成都市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院 成都 610064）

成都市推進(jìn)全民醫(yī)保的實(shí)踐與思考

蘇 偉1蘇 航2楊 磊2周士濤1

（1成都市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 成都 610031；2四川大學(xué)外國(guó)語(yǔ)學(xué)院 成都 610064）

回顧成都市全民醫(yī)保制度從分類建立到并軌整合，進(jìn)而逐步形成城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷程，提示整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度公平水準(zhǔn)和可持續(xù)性得到顯著提升，一體化的優(yōu)越性和凝聚力不斷顯現(xiàn)，基金的保障能力越來越強(qiáng)。

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；制度完善；保障能力

2014年3 月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在《政府工作報(bào)告》中提出，要通過改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。近年來，成都市按照“分類建立、并軌整合、穩(wěn)步提升”的工作思路，借力醫(yī)保制度的早建立、早整合，著力深化改革，推進(jìn)全民醫(yī)保，切實(shí)保障普通百姓早受益。

1 整合制度，保障城鄉(xiāng)均等

1.1 分類建立，制度從無到有

2001 年以前，本市僅對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，其他人群無任何醫(yī)療保障，醫(yī)保制度嚴(yán)重缺失。

2001 年至2007年，在建立完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，不斷推進(jìn)醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)向農(nóng)村、職工向居民的延伸拓展。針對(duì)城鄉(xiāng)各類人群的特點(diǎn)，采取逐個(gè)突破的辦法，分類建立適應(yīng)不同人群基本醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)承受能力的各項(xiàng)醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的全覆蓋（見表）。

1.2 并軌整合，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化框架

根據(jù)不同人群分類建立醫(yī)保制度，雖然解決了制度“從無到有”的問題，但7項(xiàng)制度同時(shí)運(yùn)行卻暴露出“碎片化”問題，難以兼顧公平與效率。必須打破醫(yī)保制度的多元分割，建立起制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、分擔(dān)合理、互助共濟(jì)的醫(yī)療保障體系，逐步提高統(tǒng)籌層次和縮小保障水平差異，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

一是城鄉(xiāng)居民一體化。2008年11月，本市打破城鄉(xiāng)居民身份界限，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，出臺(tái)了《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，自2009年1月起全面施行，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、待遇水平、目錄范圍、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦管理的“五統(tǒng)一”。

表 成都市建立7項(xiàng)基本醫(yī)保制度一覽表

二是被征地農(nóng)民與城鎮(zhèn)職工一體化。2009年，被征地農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)并軌，兩者的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)待遇一體化自2008年4月11日實(shí)現(xiàn)。

三是大病互助補(bǔ)充醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。2010年4月，實(shí)施大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部納入覆蓋范圍。

四是農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工一體化。2011年2月，農(nóng)民工綜合社會(huì)保險(xiǎn)與職工社會(huì)保險(xiǎn)并軌，農(nóng)民工享受與城鎮(zhèn)職工同等的養(yǎng)老、住院醫(yī)療、工傷、失業(yè)和生育保險(xiǎn)待遇。

通過以上的制度整合，形成了以城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為支柱，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)為輔助，醫(yī)療救助為底線，繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多層次、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全市無障礙的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。

2 深化改革，發(fā)展可持續(xù)

2.1 醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“三統(tǒng)一”

一是機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一。2006年6月，將衛(wèi)生部門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心（少兒住院互助金管理中心）整體劃轉(zhuǎn)到原勞動(dòng)保障部門。2007年，市、縣兩級(jí)政府又將醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社保局分離出來，與從衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)過來的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心（少兒住院互助金管理中心）合并，分別成立市、區(qū)（市、縣）兩級(jí)醫(yī)保局，形成了人社部門統(tǒng)一管理、相關(guān)部門各司其職的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。

二是服務(wù)流程統(tǒng)一。2009年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，目前，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理，以及異地就醫(yī)、門診特殊疾病、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等管理辦法全部統(tǒng)一。

三是信息系統(tǒng)統(tǒng)一。本市先后投入1.7億元，將原來的社保信息系統(tǒng)進(jìn)行改造和數(shù)據(jù)遷移、集中，開通了全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)。2009年實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)全域結(jié)算，目前，參保人員可在全市5460家定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)藥，在1752家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

2.2 改革的縱深發(fā)展

一是支付管理制度化。為遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，建立健全科學(xué)的醫(yī)?；痤A(yù)算機(jī)制、合理的分?jǐn)倷C(jī)制和公正的考評(píng)機(jī)制，聯(lián)合科研院校、知名醫(yī)院開展按病種付費(fèi)、談判機(jī)制、購(gòu)買服務(wù)、總額控制等課題研究，制定了《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作規(guī)范》《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算編制工作規(guī)范》《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)綜合考核辦法》等一系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)保支付制度。 并逐步形成以預(yù)算管理、總額控制為基礎(chǔ)，按項(xiàng)目、按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式為核心，周轉(zhuǎn)金預(yù)付為激勵(lì)，協(xié)商談判為平臺(tái)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束相并重的支付制度。

二是醫(yī)保談判常態(tài)化。2010年，借助市場(chǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制（試行）的通知》，探索建立了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變，發(fā)揮了醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用總額、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)協(xié)議管理等方面，與藥品供應(yīng)商在醫(yī)保藥品支付價(jià)格方面協(xié)商談判已成常態(tài)，有效遏制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕了群眾負(fù)擔(dān)。

三是醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化。為保證醫(yī)保基金的安全，通過夯實(shí)基礎(chǔ)建設(shè)、完善監(jiān)督辦法、利用信息化手段，以精細(xì)化、智能化管理加強(qiáng)“兩定機(jī)構(gòu)”的監(jiān)管。2013年，成立市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心，聯(lián)合市醫(yī)保局、勞動(dòng)保障信息中心共同研發(fā)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控和疑點(diǎn)篩查。市醫(yī)保局建立計(jì)算機(jī)智能輔助審核平臺(tái)，從2014年4月起醫(yī)療費(fèi)用審核模式由傳統(tǒng)的人工抽審、事后管理向數(shù)字化、智能化、實(shí)時(shí)管理轉(zhuǎn)變。同時(shí)，開展醫(yī)保經(jīng)辦管理第三方評(píng)審、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、構(gòu)建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)防控平臺(tái)，形成了行之有效、獨(dú)具特色的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。

四是經(jīng)辦服務(wù)便民化。為“健全社會(huì)保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務(wù)體系”，始終堅(jiān)持服務(wù)民生為根本，以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)，積極整合資源、不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程。一是建立和完善“三級(jí)管理、四級(jí)服務(wù)”的就業(yè)和社會(huì)保障基層公共服務(wù)平臺(tái)，打造“15分鐘服務(wù)圈” ，實(shí)現(xiàn)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)城鄉(xiāng)均等化。二是大力推進(jìn)社保業(yè)務(wù)“數(shù)字化經(jīng)辦、零距離服務(wù)”，2010年開通“企業(yè)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”, 2013年開通“城鎮(zhèn)個(gè)體參保人員網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”和“城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”，2014年將“企業(yè)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)”升級(jí)改版為“用人單位網(wǎng)上系統(tǒng)”，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位納入網(wǎng)上經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)了覆蓋城鄉(xiāng)、服務(wù)全員、全天候、無站式在線社保服務(wù)。

3 百姓受益，待遇穩(wěn)步提升

3.1 基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?/p>

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)一體化后，全市參保人數(shù)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)由2009年的326.32萬人增加到2014年11月的585.85萬人（見圖）。

圖 成都市2009-2014年醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（單位：萬人）

3.2 保障能力顯著增強(qiáng)

城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系，有效發(fā)揮了大數(shù)法則效應(yīng)，基金的保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。

一是提高報(bào)銷比例。從2011年7月起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從65%提高到92%，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別從60%、55%、35%提高到85%、75%、50%。2014年，職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到84.74%和71.38%，同年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施，報(bào)銷比例進(jìn)一步提高。

二是提高年度支付限額。2010年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由上年市平工資的4倍提高到6倍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由不同繳費(fèi)檔次的4萬元至8萬元統(tǒng)一提高到上年城市居民人均可支配收入的6倍。2014年，加上城鄉(xiāng)一體的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)最高報(bào)銷額度40萬元，職工和城鄉(xiāng)居民參保人員年最高報(bào)銷額度分別達(dá)到68.59萬元和57.98萬元。

4 全民醫(yī)保，公平可持續(xù)的思考

全民醫(yī)保的最終目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。具體而言，全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求：

4.1 兼具普惠性和適度性

“普惠”是指“全民參加、全民受惠”，每一個(gè)社會(huì)成員都能通過參加醫(yī)保制度，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，獲得基本的醫(yī)療保障?！斑m度”是指符合國(guó)情，醫(yī)療保障水平應(yīng)當(dāng)與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，并與相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度兼容協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)。戶籍身份不應(yīng)成為居民平等享受醫(yī)保的限制，要積極鼓勵(lì)有繳費(fèi)能力的農(nóng)民工、已在城市定居的農(nóng)村戶籍人口參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，要加快暢通各險(xiǎn)種之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，以適應(yīng)人員的高流動(dòng)性要求。

4.2 兼顧公平與效率

一是提高統(tǒng)籌層次。缺乏效率的公平，是低層次的公平；缺乏公平的效率，是不可持續(xù)的效率。發(fā)展全民醫(yī)保必須正確處理好公平與效率的關(guān)系。要縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、群體之間的保障水平差異，增強(qiáng)醫(yī)療保障公平性，逐步提高統(tǒng)籌層次是必然選擇。

二是強(qiáng)化基金管理。醫(yī)?；鸾Y(jié)余率過高反映出基金管理效率低，更是對(duì)全體參保人的不公平。而醫(yī)?；鸾Y(jié)余率過低，則反映出醫(yī)保制度的不可持續(xù)。

因此，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)定位要準(zhǔn)、邊界要清，同時(shí)，加強(qiáng)基金管理，確?；鹬虚L(zhǎng)期收支平衡。健全內(nèi)外監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝н\(yùn)行。

4.3 政府責(zé)任和市場(chǎng)機(jī)制的充分結(jié)合

醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵，是如何強(qiáng)化政府的責(zé)任。無論是縮小保障水平差距，還是提高統(tǒng)籌層次，都離不開政府以財(cái)政為主的多種支持。政府責(zé)任的重點(diǎn)是通過體制與機(jī)制建設(shè)，構(gòu)建高效的醫(yī)療服務(wù)供方與需方互動(dòng)和制約機(jī)制，提高醫(yī)保制度的運(yùn)行和管理效率；調(diào)整財(cái)政性公共衛(wèi)生事業(yè)投入的方向和結(jié)構(gòu)，著重關(guān)注弱勢(shì)群體參加醫(yī)保。隨著醫(yī)保制度向前發(fā)展，政府還應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等相關(guān)領(lǐng)域的配套改革，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任和服務(wù)功能，并考慮在資金籌集、醫(yī)?；鸸芾淼确矫嬉胧袌?chǎng)機(jī)制來提高管理效率。但我們也要認(rèn)識(shí)到，政府責(zé)任不是無限的，全民醫(yī)保是一項(xiàng)民生工程，離不開社會(huì)各界的積極參與。政府有責(zé)任引導(dǎo)社會(huì)各方形成改革合力，促進(jìn)全民醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)發(fā)展。

[1]申曙光,李亞青,候小娟.醫(yī)保制度整合與全民醫(yī)保的發(fā)展[J].學(xué)術(shù)研究,2012(12):1-5.

[2]王東進(jìn).試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,67(4):5-8.

The Practice and Re fl ection on the Promotion of Universal Health Care in Chengdu

Su Wei1, Su Hang2, Yang Lei2, Zhou Shitao1(1Chengdu Social Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031,2College of Foreign Languages and Cultures, Sichuan University, Chengdu, 610064)

By retrospecting the development of universal health insurance system from classi fi ed to the integrated, it demonstrates that the level of equity and the sustainability of the integrated health insurance have been improved greatly. The advantage and cohesions of this system has also been gradually manifested, and the security ability of the insurance fund has been stronger and stronger.

overall planning of urban and rural health care, system improvement, guarantee capacity

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-34-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.8

2015-1-4

蘇偉，成都市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)管理。