持續(xù)性心房顫動(dòng)合并室性期前收縮的心電散點(diǎn)圖分析

胡紅梅

持續(xù)性心房顫動(dòng)合并室性期前收縮的心電散點(diǎn)圖分析

胡紅梅

心電散點(diǎn)圖作為分析心律失常的非線性方法，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，部分心律失常在心電散點(diǎn)圖上的特征性表現(xiàn)已經(jīng)得到證實(shí)[1]。由于心電散點(diǎn)圖分析不依賴局部心電波圖形，而是依賴海量的數(shù)據(jù)，具有從整體（宏觀）現(xiàn)象推斷局部（微觀）變化的功能[2]，在心房顫動(dòng)合并寬QRS波群心搏時(shí)，鑒別該心搏為室性期前收縮還是室上性激動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)，心電散點(diǎn)圖的出現(xiàn)無(wú)疑提供了一種簡(jiǎn)便又有效的方法。本研究就心電散點(diǎn)圖在心房顫動(dòng)合并室性期前收縮的患者中作一些統(tǒng)計(jì)分析，為臨床判斷作參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年5月至10月在本院就診或住院的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者124例，根據(jù)合并室性期前收縮的情況分為3組。單純性心房顫動(dòng)（A組，n=20）包括動(dòng)態(tài)心電圖記錄全程無(wú)寬QRS波群的心房顫動(dòng)、經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖分析診斷出現(xiàn)的寬QRS波群為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心房顫動(dòng)，其中男性8例，女性12例，年齡42～84（65.50± 13.09）歲；心房顫動(dòng)伴偶發(fā)室性期前收縮（B組，n=54）為寬QRS波群經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖分析診斷為室性期前收縮，寬QRS波群＜30次/h，其中男性30例，女性24例，年齡52～85（71.92±8.06）歲；心房顫動(dòng)伴頻發(fā)室性期前收縮（C組，n=50）為寬QRS波群經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖分析診斷為室性期前收縮，寬QRS波群≥30次/h，其中男性20例，女性30例，年齡52～91（74.58±8.96）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)寬QRS波群診斷不能明確者。

1.2 方法采用DMS-WIN6.0三導(dǎo)聯(lián)同步24h動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)，對(duì)所有患者記錄24h動(dòng)態(tài)心電數(shù)據(jù)，經(jīng)人機(jī)對(duì)話剔除偽差，并作出動(dòng)態(tài)心電圖診斷。動(dòng)態(tài)心電圖診斷室性期前收縮參考：長(zhǎng)-短周期、起始向量、QRS波群寬度、偶聯(lián)間期、伴偶聯(lián)情況、類代償間歇、既往室性期前收縮形態(tài)等。由分析系統(tǒng)自動(dòng)繪制出每份心電數(shù)據(jù)的24h心電散點(diǎn)圖，觀察所有患者的全部心率Lorenz散點(diǎn)圖，比較分析各組的圖形特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

一般觀察發(fā)現(xiàn)，A組20例（100%）與B組46例（85%）、C組5例（10%）的心電散點(diǎn)圖形態(tài)類似，呈“扇形”圖形（圖1）。C組45例（90%）及B組8例（14%）在“扇形”基礎(chǔ)上出現(xiàn)兩種特征性散點(diǎn)圖形態(tài)：（1）扇形散點(diǎn)圖與X軸之間有B圖，且B線斜率與扇形邊界斜率不一致（圖2）；（2）扇形散點(diǎn)圖邊界有條索狀或角狀突起，部分條索狀與扇形重疊（圖3）。B組呈單純扇形的期前收縮構(gòu)成比（室性期前收縮占全部心搏總數(shù)的比例）在0.30%以下，有特征性表現(xiàn)的期前收縮構(gòu)成比在0.50%～0.60%，且均表現(xiàn)為扇形+B圖的形式；C組散點(diǎn)圖呈單純扇形的期前收縮構(gòu)成比在0.50%～0.80%，有特征性表現(xiàn)的期前收縮構(gòu)成比在1.00%以上。B組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.02，P＜0.05）。

圖1 扇形散點(diǎn)圖。

圖2 扇形散點(diǎn)圖伴有B圖。

圖3 扇形散點(diǎn)圖伴扇形邊界重疊。

3 討論

心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)寬QRS波群，可能是室上性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)順傳伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致，也可能是經(jīng)旁道順傳的預(yù)激圖形，還可能是室性期前收縮，一般的鑒別根據(jù)平均心室率、周期順序、偶聯(lián)間期、聯(lián)律情況、V1QRS形態(tài)、QRS波群起始向量及易變性、V5、V6QRS形態(tài)、類代償間期、無(wú)人區(qū)電軸、長(zhǎng)-短周期比較法等[3]。心電散點(diǎn)圖的非線性描記方法給心律失常分析提供了一個(gè)全新的視角，它以混沌理論為基礎(chǔ)，在平面直角坐標(biāo)系中，以RnRn+1為橫坐標(biāo)（X軸），Rn+1Rn+2為縱坐標(biāo)（Y軸），描繪出長(zhǎng)時(shí)程R-R間期散點(diǎn)集，反映了相鄰R-R間期的變化。不同的心率、心律變化形成不同的散點(diǎn)圖形態(tài)。心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，在Lorenz散點(diǎn)圖上呈現(xiàn)獨(dú)特的“扇形”，沿45°線對(duì)稱分布，看似雜亂無(wú)章的散點(diǎn)實(shí)際上被限制在扇形區(qū)域內(nèi)，其扇形散點(diǎn)圖靠近X軸、Y軸的邊緣，反映了來(lái)源于房室結(jié)以上的激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)順傳心室所能達(dá)到的最短時(shí)間，被稱為動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期（AVNFRP），短于該距離的心房激動(dòng)將落于房室結(jié)功能不應(yīng)期而無(wú)緣順傳心室。

本研究中100%A組患者的Lorenz散點(diǎn)圖上呈單純的扇形，且扇形的邊界較為清晰，說(shuō)明如果寬QRS波群為室上性激動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，它經(jīng)由房室結(jié)順傳，其R-R間距必≥AVNFRP，其形成的散點(diǎn)也必定不超越“扇形”區(qū)域。有研究表明，差異性傳導(dǎo)的散點(diǎn)圖緊緊貼附在AVNFRP界線的邊緣，甚至組成扇形的邊界[4]。有15%的B組患者和33%的C組患者的Lorenz散點(diǎn)圖上，于AVNFRP界線與X軸、Y軸之間出現(xiàn)或濃或淡的散點(diǎn)子集（即B圖），且子集的斜率（B線斜率）均趨于0。分析發(fā)現(xiàn)這些室性期前收縮偶聯(lián)間期均較短，有研究指出，出現(xiàn)B圖是房室分離的證據(jù)，B線斜率與扇形邊緣的斜率不一致也是房室分離的一個(gè)證據(jù)，室性期前收縮的B線斜率均趨于0[4]。B組患者也出現(xiàn)B圖，說(shuō)明由于偶聯(lián)間期短于AVNFRP的室性期前收縮的散點(diǎn)不與扇形重合，期前收縮數(shù)量的多少，直接導(dǎo)致B圖大小、濃淡的差異，即使部分室性期前收縮數(shù)量較小，形成的B圖痕跡較淡，也可以被識(shí)別。觀察發(fā)現(xiàn)57%的C組患者扇形散點(diǎn)圖邊緣有重疊在上面的條索狀或角狀突起，另有10%的C組患者散點(diǎn)圖無(wú)特征性改變，分析這些室性期前收縮發(fā)現(xiàn)偶聯(lián)間期均相對(duì)較長(zhǎng)，處于動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之內(nèi)，部分室性期前收縮前后R-R間期變化不明顯，說(shuō)明等于或接近于AVNFRP的室性異位搏動(dòng)形成的散點(diǎn)將部分重疊在“扇形”的邊界，但其B線斜率與心房顫動(dòng)的扇形邊緣斜率還是不一致，所以會(huì)出現(xiàn)突出在扇形之外的條索狀或角狀突起；而＞AVNFRP的室性異位搏動(dòng)形成的散點(diǎn)，特別是期前收縮前后R-R間期變化不明顯的，在單象限散點(diǎn)圖中，即使數(shù)量較多，也將完全落在“扇形”之中，與經(jīng)房室結(jié)順傳的心室搏動(dòng)形成的散點(diǎn)無(wú)法分辨。以上說(shuō)明心房顫動(dòng)合并室性期前收縮散點(diǎn)圖上是否呈現(xiàn)特征性改變和呈現(xiàn)何種改變，與期前收縮起源有關(guān)。

本研究中室性期前收縮構(gòu)成比在0.30%以下的心房顫動(dòng)患者散點(diǎn)圖均無(wú)特征性表現(xiàn)；構(gòu)成比在0.50%～0.80%，部分無(wú)特征性表現(xiàn)，部分有特征性表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)均為扇形邊界與X軸之間出現(xiàn)B圖；而構(gòu)成比在1.00%以上的均有特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為出現(xiàn)B圖或扇形邊界的異常突起。說(shuō)明心房顫動(dòng)伴發(fā)室性期前收縮散點(diǎn)圖上是否呈現(xiàn)特征性改變，與期前收縮數(shù)量或期前收縮的構(gòu)成比有關(guān)。期前收縮的數(shù)量越多、構(gòu)成比越大越容易呈現(xiàn)特征性改變，期前收縮數(shù)量較少或構(gòu)成比較小時(shí)，往往融合在基礎(chǔ)心律形成的散點(diǎn)圖中，不易發(fā)現(xiàn)。

總的來(lái)說(shuō)，心電散點(diǎn)圖作為快速、直觀、可以比較準(zhǔn)確判斷心律失常的新方法，有諸多的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于心房顫動(dòng)患者，可以準(zhǔn)確判斷落在動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之內(nèi)的極短偶聯(lián)間期室性期前收縮；而對(duì)于偶聯(lián)間期較長(zhǎng)，處于動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之外的室性期前收縮，隨期前收縮數(shù)量和前后R-R變化程度的不同，散點(diǎn)圖上有多種表現(xiàn)。大部分頻發(fā)室性期前收縮和小部分偶發(fā)室性期前收縮的散點(diǎn)圖上有特征性改變，可快速直觀作出判斷；而大部分偶發(fā)室性期前收縮及小部分頻發(fā)室性期前收縮無(wú)特征性表現(xiàn)，需要結(jié)合心電圖，仔細(xì)甄別。

[1]李方潔,楊新春,白凈,等.1153例Lorenz散點(diǎn)圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷的對(duì)比研究[J].Clin Electrocardiol,2006,15（5）∶330-333.

[2]李方潔.大樣本海量心電數(shù)據(jù)分析的新理念和新方法[J].心電與循環(huán),2014,33（2）∶99.

[3]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社, 2010∶133-134.

[4]李方潔,沈紅軍,郭小玉,等.心房顫動(dòng)伴短聯(lián)律間距寬QRS波散點(diǎn)圖的類型及特征[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2011,25（1）∶43-44.

2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

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