超聲評(píng)估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時(shí)麻醉平面的關(guān)系

吳 星 壽紅艷 高 瑞

超聲評(píng)估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時(shí)麻醉平面的關(guān)系

吳 星 壽紅艷 高 瑞

骶管阻滯；注射速度；麻醉平面；超聲評(píng)估

術(shù)中采用局麻藥單次注射進(jìn)行骶管阻滯常用于手術(shù)部位在臍部以下的患兒，通常采用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來(lái)推測(cè)局麻藥在骶管腔中的擴(kuò)散情況。近年來(lái)，超聲在麻醉中的應(yīng)用發(fā)展迅速，實(shí)時(shí)超聲不僅能提供給藥后局麻藥在硬膜外的靜態(tài)圖像，還能動(dòng)態(tài)評(píng)估藥物的擴(kuò)散[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為局麻藥注射速度與麻醉平面的關(guān)系成正比，本研究應(yīng)用超聲評(píng)估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時(shí)麻醉平面的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇擇期手術(shù)患兒60例，其中男42例，女18例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)部位在臍部以下，均為泌尿外科及普外科手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為低速率組和高速率組各30例，兩組一般資料具可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別低速率組高速率組例數(shù)30 30年齡（歲）3.7±2.5 3.2±3.1男：女（例）23：7 19：11體質(zhì)量（kg）11.5±4.6 12.4±3.8身高（cm）95.8±5.3 93.2±4.8

2 方法

兩組患兒入手術(shù)室后給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，氯胺酮2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，靜脈注射鎮(zhèn)靜?；純喝胨螅Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓、心率。將患兒置左側(cè)臥位，四肢蜷曲。觸摸第十二肋骨，通過(guò)超聲掃描定位T12脊椎節(jié)段。采用線性的38mm頻率7-13MHZ的超聲探頭定位硬腦膜，硬膜外腔以及脊髓圓錐。用記號(hào)筆將T12及脊髓圓錐的位置在皮膚上作出標(biāo)記。注射部位消毒后，觸摸定位骶角及骶尾韌帶。穿刺前，靜脈給予異丙酚2mg/kg。用24號(hào)針頭將骶尾韌帶刺破，針頭后面接一根長(zhǎng)25cm連接管，針頭和連接管預(yù)充生理鹽水。將局麻藥0.25%羅哌卡因按1mL/kg抽入30mL針筒中，用微泵泵入。低速率組注射速度為0.2mL/s，高速率組為0.4mL/s。給藥過(guò)程中，超聲探頭始終位于脊柱旁正中位置，并且隨著局麻藥的擴(kuò)散向頭側(cè)移動(dòng)。定位給藥完成時(shí)局麻藥的頭端位置。根據(jù)超聲探頭的中央位置在皮膚上做一個(gè)標(biāo)記，然后根據(jù)預(yù)先標(biāo)好的T12位置計(jì)數(shù)標(biāo)記處所在脊柱節(jié)段。如果局麻藥水柱的頭部隱藏在脊柱的陰影中，我們?cè)O(shè)定局麻藥頭部位置位于陰影的中間。

術(shù)中1名麻醉醫(yī)師進(jìn)行骶管阻滯，包括制定合適的局麻藥量以及預(yù)先設(shè)置的速度，另外1名麻醉醫(yī)生則進(jìn)行超聲評(píng)估，并記錄脊髓圓錐與超聲觀察到頭部的距離。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)，兩種藥物擴(kuò)散脊髓節(jié)段的差異用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組骶管阻滯均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足征象。兩組均通過(guò)超聲觀察到局麻藥水柱擴(kuò)散的頭部，測(cè)得低速率組局麻藥擴(kuò)散到最高平面為T(mén)12者4例，最低平面為L(zhǎng)3者6例，平均平面L1/L2[與脊髓圓錐距離（5.3±1.2）mm]。高速率組局麻藥擴(kuò)散到最高平面為T(mén)10者2例，最低平面為L(zhǎng)3/L2者4例，平均平面L1[與脊髓圓錐距離（5.5±0.9）mm]。兩組平均平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

闡明藥物在硬膜外的節(jié)段性分布[2]以及藥物在骶管中擴(kuò)散的問(wèn)題[3]是近年研究重點(diǎn)。超聲定位和監(jiān)測(cè)技術(shù)是應(yīng)用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉的一種新方法，與傳統(tǒng)方法相比具有可視直觀、操作安全、效果良好等特點(diǎn)，因此越來(lái)越受到臨床麻醉醫(yī)師的關(guān)注。既往關(guān)于局麻藥在硬膜外擴(kuò)散與注射速率關(guān)系的研究都在成人身上進(jìn)行，而且所有的研究都是關(guān)于胸段及腰段硬膜外阻滯，而未涉及骶管阻滯[4-5]。兒童階段超聲具有更好的穿透力，可以取得更好的圖像[6]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，麻醉平面與注射速度應(yīng)該成正比。本研究結(jié)果顯示，局麻藥的注射速度與擴(kuò)散平面無(wú)相關(guān)性，與Triffterer等[7]研究一致。由于嬰幼兒硬膜外腔中的脂肪呈液態(tài)，直到6～7歲才逐漸變得致密且富含纖維組織，故有更高的順應(yīng)性[8]，造成注射速度越快硬膜外腔擴(kuò)張?jiān)酱?，從而限制了硬膜外壓力的上升，?dǎo)致藥物不能擴(kuò)散至更高的平面。

我們選擇的注射速度是根據(jù)微泵的最大可調(diào)速度預(yù)設(shè)。如果要采用更高的注射速度，則只能采取手推的辦法，但無(wú)法保證持續(xù)勻速給藥。我們測(cè)算采用22號(hào)針頭，用手盡力推注能達(dá)到的速度大約為0.6mL/s。

本研究?jī)山M的麻醉平面都滿足了手術(shù)需要，這與實(shí)際觀測(cè)到的局麻藥擴(kuò)散水平相矛盾，提示局麻藥在椎管內(nèi)存在二次擴(kuò)散。有研究[9]顯示，造成這種結(jié)果可能是蛛網(wǎng)膜下腔受壓復(fù)張后，推動(dòng)藥物向更高平面擴(kuò)散。

［1］Marhofer P，Bosenberg A，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［2］Lundblad M，Lonnqvist PA，Eksborg S，et al.Segmental distribution of high-volume caudal anesthesia in neonates，infants，and toddlers as assessed by ultrasonography［J］.Paediatr Anaesth，2011，21（2）：121-127.

［3］Brenner L，Marhofer P，Kettner SC，et al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children：the effect of different volumes of local anaesthetics［J］.Br J Anaesth，2011，107（2）：229-235.

［4］Bosenberg AT，Thomas J，Lopez T，et al.Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1，2 or 3mg kg21 in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45（10）：1276-1280.

［5］Cardoso MM，Carvalho JC.Epidural pressures and spread of 2%lidocaine in the epidural space:influence of volume and speed of injection of the local anesthetic solution［J］. Reg Anesth Pain Med，1998，23（1）：14-19.

［6］Marhofer P，Bosenberg AT，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［7］Triffterer L，Machata AM，Latzke D，et，al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children: effect of the speed of injection of local anaesthetics［J］. British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：670-674.

［8］安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：575.

［9］Lundblad M1，Eksborg S，Lonnqvist PA.Secondary spread of caudal block as assessed by ultrasonography［J］.British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：675-681.

（收稿：2015-03-06 修回：2015-04-20）

杭州市兒童醫(yī)院麻醉科（杭州 310014）

吳星，Tel：13705714662；E-mail：410037153@qq.com