急性心肌梗死合并腸系膜動(dòng)脈栓塞1例診治分析

沈 雁 王章流 鄭華君 鐘繼紅

急性心肌梗死合并腸系膜動(dòng)脈栓塞1例診治分析

沈 雁 王章流 鄭華君 鐘繼紅

急性心肌梗死；腸系膜動(dòng)脈栓塞

腸系膜動(dòng)脈栓塞（mesenteric arterial embolism，MAE）是由于體循環(huán)栓子進(jìn)入并堵塞腸系膜動(dòng)脈，進(jìn)而引起相應(yīng)腸管缺血壞死的一種急腹癥。該病常伴隨心腦血管血栓事件而發(fā)生，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。本院搶救成功急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并MAE 1例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的診斷與治療作初步探討。

1 病例介紹

患者，男性，62歲，因“反復(fù)胸痛4年余，再發(fā)加重2h”于2014年2月20日來(lái)院，心電圖示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，急診冠脈造影見(jiàn)右冠近中段全閉，予抽吸導(dǎo)管抽出血栓1枚，植入支架1枚，術(shù)后收住入院診治觀察。既往有高血壓病、長(zhǎng)期吸煙史。入院后予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降壓等治療。當(dāng)天22：00左右出現(xiàn)臍周持續(xù)性隱痛，心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室早、短陣室速。查體：T：36.9℃，BP：108/ 80mmHg，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率65次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音3～4次/分，未聞及氣過(guò)水聲。血常規(guī)：WBC 11.7×109/L，NE%92.3%；心肌酶譜：AST 248U/ L，LDH 548U/L，CK 4456U/L，CKMB 234.7U/L；血肌鈣蛋白Ⅰ20.79μg/L；血淀粉酶46U/L；凝血功能常規(guī)：PTS 12.4s，APTT無(wú)法測(cè)定，F(xiàn)IB 1.66g/L，INR 1.04，TT無(wú)法測(cè)定，D-二聚體0.24mg/L。心電圖示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，ST段較前回落。予艾司洛爾針預(yù)防惡性心律失常，灌腸1次后解出少量黃色便，腹痛稍緩解。次日晨起感腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)胸悶胸痛，查體：T：37.5℃，BP：121/ 79mmHg，心率100次/分，律齊，腹肌緊張，全腹壓痛，臍周及右下腹明顯，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音3～4次/分，未聞及氣過(guò)水聲。復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.6×109/L，NE%90.8%；心肌酶譜：AST 368U/L，LDH 830U/L，CK 4686U/L，CKMB 332.2U/ L；血肌鈣蛋白Ⅰ：28.37μg/L；血淀粉酶：39U/L；凝血功能常規(guī)：PTS 14.5s，APTT 43.7s，F(xiàn)IB 3.84g/L，INR 1.23，TT 14.0s，D-二聚體1.01mg/L。腹部立位X線平片未見(jiàn)膈下游離氣體，腹部+右下腹B超示腹腔積液，肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。予舒普深針聯(lián)合替硝唑針抗炎治療。之后腹脹漸加重，無(wú)明顯腹痛，無(wú)嘔吐，中午再次查體：T：38.5℃，BP：107/71mmHg，心率102次/分，律齊，腹肌緊張，全腹壓痛，臍周及右下腹明顯，反跳痛（+），肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音1～2次/分。急行全腹增強(qiáng)CT，示不全性腸梗阻考慮，右下腹小腸壁增厚伴略僵硬。腸系膜上動(dòng)脈起始段附壁血栓考慮。膽囊內(nèi)高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床。腹腔積液（封二，圖1）。外科會(huì)診后，予診斷性腹腔穿刺，抽出血性液體。

2 治療經(jīng)過(guò)

2月21日晚急診行腸系膜動(dòng)脈造影+球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)中造影見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈起始下方2cm處明顯狹窄，左側(cè)分支減少，右側(cè)分支消失，末梢血管及腸壁未顯影。予4mm×40mm球囊取栓。再次造影見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈主干顯影較前好轉(zhuǎn)，分支、末梢血管及腸壁如前。因主支血管存在，外科手術(shù)存在一定機(jī)會(huì)，與家屬充分溝通同意后行全麻下腹腔鏡檢查中轉(zhuǎn)剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量血性液體，橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸血管區(qū)血管搏動(dòng)尚可；探查小腸，見(jiàn)大部分空腸腸襻色澤暗紅，腸壁水腫，腸腔擴(kuò)張明顯，腸蠕動(dòng)弱，腸系膜上動(dòng)脈根部搏動(dòng)較弱，多處動(dòng)脈硬化，閉塞，但未見(jiàn)明顯血栓、壞死，腸系膜淋巴結(jié)明顯增大、增多；沿右下腹約1.5m小腸發(fā)黑壞疽，其近端約1m小腸活性差，局部血管未見(jiàn)搏動(dòng)，至回盲部腸襻色澤較差，直至升結(jié)腸。全程未見(jiàn)腸道、腸系膜扭轉(zhuǎn)及腸道腫塊。根據(jù)血供等情況，切除遠(yuǎn)端小腸至回腸末端約2.5m，予以小腸端端吻合（封二，圖2）。術(shù)后診斷：腸系膜動(dòng)脈栓塞伴腸壞死，多處動(dòng)脈閉塞伴大范圍小腸壞死，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予氣管插管機(jī)械通氣、禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抗凝、抗血小板聚集及對(duì)癥支持等治療。24日上午拔除氣管插管、停用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房，抗生素逐步降階梯，同時(shí)繼續(xù)抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。3月6日復(fù)查CT示小腸部分切除術(shù)后，目前存留小腸部分輕度水腫，考慮腸系膜上動(dòng)脈起始段、部分腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂總動(dòng)脈起始段有附壁血栓。逐步開(kāi)放飲食，于4月14日病情穩(wěn)定出院。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3.1 流行病學(xué) MAE于1975年以一種臨床罕見(jiàn)病被首次報(bào)道[1]。之后，隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加速及高脂飲食等生活方式的改變，心血管疾病和糖尿病等的發(fā)病率逐年增加，MAE的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。大規(guī)模人群研究表明其發(fā)生率為8.6/10萬(wàn)[2]，而住院患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)生率接近1/1000[3]。

MAE的高危因素包括慢性房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎和心肌梗死等，其中尤以房顫多見(jiàn)，有報(bào)道約85.2%的MAE患者合并房顫[4]。此外，婦女產(chǎn)后、急性腹瀉致腸系膜血管痙攣或由于其他系統(tǒng)疾病引起血液高凝者、糖尿病患者亦可并發(fā)MAE。

該病多數(shù)預(yù)后不良，文獻(xiàn)報(bào)道病死率約為60%～100%[5-6]，存活者亦常遺留短腸綜合征這一十分棘手的后遺癥，需終生腸外營(yíng)養(yǎng)支持，顯著降低了生活質(zhì)量。

3.2 病理生理 腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間呈銳角，且開(kāi)口直徑較大，血液主流方向也一致，故栓子最易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈形成栓塞。同時(shí)由于該動(dòng)脈缺少側(cè)支循環(huán)，因此栓塞后發(fā)生腸壞死的幾率明顯高于腸系膜下動(dòng)脈[1]。

MAE的病理實(shí)質(zhì)是絞窄性腸梗阻。隨著栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)，相應(yīng)腸管從最初的缺血性痙攣發(fā)展至由黏膜層向漿膜層擴(kuò)展的穿壁性壞死，并發(fā)腹膜炎、低血容量和/或感染性休克、多器官功能損害等，使搶救難度加大，死亡率明顯升高。

3.3 診斷和治療 長(zhǎng)期以來(lái)，MAE的診斷多借鑒Bergan等[5]。提出的三聯(lián)征即：①與腹部體征不符的急性腹痛，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效；②劇烈的胃腸道排空癥狀；③合并房顫或其他器質(zhì)性心臟病但實(shí)際臨床上只有極少數(shù)患者具備上述特征性表現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)病早期僅有非特異性的腹痛腹脹，若同時(shí)缺乏提示性的基礎(chǔ)疾病，極易漏診或誤診為機(jī)械性腸梗阻、急性胃腸炎、胰腺炎、闌尾炎等急腹癥，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，增加治療難度，文獻(xiàn)報(bào)道其誤診率可高達(dá)90%～95%[6-7]。

MAE發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、各種心肌酶、肌鈣蛋白和D-二聚體的增高均缺乏特異性[8-9]。多層螺旋CT（MSCT）對(duì)診斷的特異性和敏感性分別可達(dá)100%和73%[10-12]。MAE在MSCT上的直接征象為高密度充盈缺損影，增強(qiáng)時(shí)栓子不強(qiáng)化；間接征象包括靶心征、腸管擴(kuò)張伴氣-液平面、腹腔積液等[10，13]。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影（DSA）是診斷MAE的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可全面評(píng)估栓塞的部位、程度和周圍側(cè)支循環(huán)情況，還可同時(shí)行介入溶栓治療。腹部血管B超可探及腹主動(dòng)脈及其兩個(gè)主要分支：腹腔動(dòng)脈干和腸系膜上動(dòng)脈的血流情況，簡(jiǎn)單易行[14-15]。

MAE的治療原則是迅速去除動(dòng)脈內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜動(dòng)脈的血液灌注，在此基礎(chǔ)上盡可能多地保留未壞死腸管。目前手術(shù)仍是該病的主要治療手段，術(shù)式包括腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)和腸切除吻合術(shù)；對(duì)于無(wú)明顯腸管壞死、或術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腸壞死而不宜行腸切除的患者，可選擇介入溶栓、抗凝治療。

4 診治分析

本例患者為老年男性，既往有高血壓、吸煙等多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素?；颊呒毙孕募」Ｋ喇?dāng)時(shí)即行PCI開(kāi)通血管、解除了梗阻，術(shù)后的腹脹腹痛及腹膜炎體征難以用心肌梗死解釋，且腹部平片排除了空腔臟器穿孔，結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及腹穿結(jié)果，從一元論出發(fā)，考慮腸系膜動(dòng)脈缺血事件繼發(fā)急性腸壞死、腹膜炎可能，隨后的腸系膜動(dòng)脈造影則證實(shí)這一診斷。栓塞來(lái)源除動(dòng)脈粥樣斑塊或血小板栓子脫落外，尚有可能為心梗時(shí)心肌缺血缺氧、損傷，室壁運(yùn)動(dòng)異常，產(chǎn)生渦流，心室內(nèi)附壁血栓形成并脫落引起。此外，患者PCI術(shù)后早期即聯(lián)合使用抗血小板及抗凝治療，在如此強(qiáng)的治療下，仍然無(wú)法避免腸系膜動(dòng)脈缺血事件，證明其體內(nèi)存在顯著的高凝狀態(tài)，且術(shù)中見(jiàn)多處動(dòng)脈閉塞，因此腸系膜動(dòng)脈自身的硬化及可能合并的血栓形成進(jìn)一步加重了腸缺血的程度，擴(kuò)大了腸壞死的范圍。

據(jù)此，對(duì)于高齡、合并多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)不明原因的腹痛或腹部不適時(shí)應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生的可能。該病治療關(guān)鍵在于“早診斷、早治療”，在高度疑診時(shí)，須盡快完善血管造影等檢查，避免延誤病情造成嚴(yán)重后果。

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（收稿：2014-12-20 修回：2015-02-04）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州310005）

王章流，Tel：13758282288；E-mail：wangzhangliu@medmail.com.cn