孕24周前空腹血糖臨界值孕婦管理模式和干預(yù)措施探討

趙娟利王玉華蔡忠友王海霞

孕24周前空腹血糖臨界值孕婦管理模式和干預(yù)措施探討

趙娟利1王玉華1蔡忠友1王海霞2

孕24周前；空腹血糖；臨界；管理模式；干預(yù)措施

我國2型糖尿病診斷中以空腹血糖值6.1～7.0mmol/L定義空腹血糖受損[1]。2007年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會合并糖尿病協(xié)作組出臺的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療指南》時對孕早期空腹血糖5.8mmol/L以上即診斷為妊娠期糖尿病[2]，隨2011年國家衛(wèi)生部行業(yè)標準《妊娠期糖尿病診斷標準》一書中，未提及空腹血糖受損合并妊娠的管理內(nèi)容，為了解本地區(qū)孕24周前空腹血糖值為5.1～7.0mmol/L間的孕婦孕期情況及妊娠結(jié)局，探索對這些對象的管理模式和干預(yù)措施，以找到對該類孕婦合理的管理模式，減少孕產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥,提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 按浙江省余姚市中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道分布特點分層抽樣，對12家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所管理的預(yù)產(chǎn)期在2013年7月—2014年6月間的孕婦，在孕13周前建立孕產(chǎn)期保健冊，兩次監(jiān)測空腹血糖為5.1～7.0mmol/L，并排除糖尿病合并妊娠的孕婦共132例為調(diào)查組，平均年齡（29.13±11.65）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（21.99±3.70）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.96±2.65）周；孕24周前平均空腹血糖（5.42±0.35）mmol/L；同期在孕早期建立孕產(chǎn)期保健冊、空腹血糖值＜5.1mmol的孕婦63例為對照組,平均年齡（26.56±3.46）歲，平均BMI（20.64±2.69）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.11±1.95）周；孕24周前平均空腹血糖（4.28±0.37）mmol/L。

1.2 調(diào)查方法 兩組對象空腹血糖監(jiān)測統(tǒng)一在入選次日上午9點前，空腹8～12h以上；對有糖尿病合并妊娠高危因素者加測糖化血紅蛋白及任意血糖，必要時做OGTT 2h試驗；兩組均在孕24～28周進行妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）篩查，確診GDM的孕婦轉(zhuǎn)余姚市婦幼保健所高危門診營養(yǎng)門診協(xié)同管理；GDM孕婦分娩地點確定在縣市級醫(yī)院。其中調(diào)查組根據(jù)地域分布特點分成營養(yǎng)管理和非營養(yǎng)管理兩種處理方式，營養(yǎng)管理孕婦分別于孕16周內(nèi)、孕24～28周上轉(zhuǎn)市婦幼保健所孕產(chǎn)期營養(yǎng)門診作營養(yǎng)咨詢和胎兒生長發(fā)育及孕婦體質(zhì)量增長情況的評估。非營養(yǎng)管理孕婦同對照組進行常規(guī)孕產(chǎn)期保健。所有對象產(chǎn)后42天檢查完成后由當?shù)刂行泥l(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的婦女保健科指定人員上報專用調(diào)查表。對涉及的相關(guān)醫(yī)療保健門診醫(yī)生進行專題培訓3次，統(tǒng)一診斷標準及管理方法，質(zhì)控檢查及中期評估1次，專人收集資料并作統(tǒng)計分析。糖尿病合并妊娠與GDM診斷標準采用國家行業(yè)標準[3]。

1.3 觀察指標 孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/ [身高（m）]2，采用WHO標準即BMI＜18.5kg/m2為低體質(zhì)量，18.5～24.9kg/m2為正常范圍，25～29.9kg/m2超重，≥30kg/m2為肥胖[4]；孕期體質(zhì)量增長范圍：BMI＜18.5kg/m2，孕期增重12.5～18.0kg，每周增重0.51kg（0.44～0.58）kg；BMI 18.5～24.9kg/m2，孕期增重11.5～16.0kg，每周增重0.42kg（0.35～0.50）kg；BMI 25.0～29.9kg/m2，孕期增重7.0～11.5kg，每周增重0.28kg（0.23～0.33）kg；BMI≥30.0kg/m2，孕期增重5.0～9.0kg，每周增重0.22kg（0.17～0.27）kg[5]。血糖監(jiān)測用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白監(jiān)測用NGSP標化法。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗及F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕期情況與妊娠結(jié)局 調(diào)查組132例中因回老家等原因失訪22例，因在孕26周前確診為21-三體胎兒中期引產(chǎn)1例，因孕28周前自然流產(chǎn)而終止調(diào)查1例，全程完成108例。兩組均無早產(chǎn)及過期產(chǎn)發(fā)生，均為活產(chǎn)。兩組GDM發(fā)生及分娩孕周比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組新生兒平均出生體質(zhì)量、出生巨大兒數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕期情況及妊娠結(jié)局（±s）

表1 兩組孕期情況及妊娠結(jié)局（±s）

注：出生體質(zhì)量≥4000g為巨大兒

組別調(diào)查組對照組t/χ2P例數(shù)108 63孕期增重（kg）13.55±6.98 13.06±2.51 0.54＞0.05 GDM發(fā)生數(shù)（例）25 6 4.98＜0.05剖宮產(chǎn)（例）40 25 0.12＞0.05分娩孕周（周）39.04±1.02 39.17±1.07 -4.79＜0.01新生兒平均出生體質(zhì)量（g）3455.14±424.59 3332.54±379.21 1.89＞0.05巨大兒出生（例）9 6 0.71＞0.05

2.2 調(diào)查組不同空腹血糖分類妊娠結(jié)局 按不同空腹血糖值進行分類后進行孕期情況及妊娠結(jié)局的比較，隨血糖值增高，剖宮產(chǎn)發(fā)生率、孕期體質(zhì)量均有明顯增長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 調(diào)查組不同空腹血糖值GDM、剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生比較（例）

表3 調(diào)查組不同空腹血糖值的孕期體質(zhì)量增長、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量相關(guān)性比較

2.3 調(diào)查組孕期管理模式與妊娠結(jié)局 不同孕期處理方式孕期增重比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 調(diào)查組不同管理方式的妊娠結(jié)局

3 討 論

本調(diào)查資料結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖值5.1～7.0mmol/L者較5.1mmol/L以下者發(fā)生GDM的概率高，也影響分娩孕周；而與孕期增重、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量均值及巨大兒發(fā)生數(shù)并無明顯關(guān)聯(lián)。本資料未對其它妊娠期并發(fā)癥作比較，是因調(diào)查資料中反映并發(fā)癥數(shù)據(jù)較少，這可能與本地對妊娠期糖尿病由縣級婦幼保健機構(gòu)進行高危門診管理與營養(yǎng)門診協(xié)同管理，而減少了孕產(chǎn)期并發(fā)癥有關(guān)[6]。

調(diào)查組不同空腹血糖值者GDM發(fā)生、新生兒出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而剖宮產(chǎn)發(fā)生、孕期體質(zhì)量增長差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；孕期營養(yǎng)管理與否對孕期體質(zhì)量增重有明顯影響，而對GDM、剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生以及新生兒出生體質(zhì)量無明顯影響。其原因與本地區(qū)對GDM孕婦的規(guī)范管理有關(guān)外，還可能通過營養(yǎng)指導(dǎo)與健康宣教后，孕婦主觀思想上重視，主動管理與孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理相結(jié)合，避免了體質(zhì)量增加過快與巨大兒的發(fā)生。

車榮華等[7]研究認為，空腹血糖水平的升高對GDM的發(fā)生有預(yù)測意義，若在妊娠早期遺漏了對FPG的篩查，則不能更好地控制血糖，將導(dǎo)致孕中期血糖升高，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險也會增加。GDM的不良妊娠結(jié)局與血糖水平密切相關(guān)，即使妊娠婦女的血糖水平在正常范圍，隨著其血糖水平的升高，不良妊娠結(jié)局增加。在妊娠早期把可能導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的高風險人群篩查出來是妊娠早期FPG檢查的一個重要任務(wù)。盡早干預(yù)，通過飲食、藥物和運動指導(dǎo)，降低發(fā)生不良母兒預(yù)后的風險[8]；鄧桂珍等[9]研究認為部分不良的母兒預(yù)后仍與妊娠早期的高FPG水平有密切關(guān)系，并提高了孕婦的剖宮產(chǎn)率。

因此，對于孕24周前空腹血糖值5.1～7.0mmol/L臨界值孕婦，需加強專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)與定期的血糖監(jiān)測；由孕婦與產(chǎn)科醫(yī)生共同進行體質(zhì)量增長管理，定期由營養(yǎng)門診醫(yī)生分析原因，制訂合理膳食運動方案；同時對發(fā)生GDM孕婦要進行定點規(guī)范的專病管理以減少孕期并發(fā)癥的發(fā)生，促進胎兒出生體質(zhì)量在適宜范圍，減少母嬰孕期并發(fā)癥[10]。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，7（6）：447-498.

［2］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會,妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，55（6）：426-428.

［3］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：116.

［4］蔡東聯(lián).實用營養(yǎng)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：9-11.

［5］楊慧霞.妊娠期合理體重增長的推薦［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2010，13（2）：151.

［6］趙娟利，朱仁祝，史敏爾，等.262例妊娠期糖代謝異常病例的發(fā)病相關(guān)因素分析［J］.疾病監(jiān)測，2012，27（4）：30-305.

［7］車榮華，黃亞絹.妊娠6—24周空腹血糖預(yù)測妊娠期糖尿病的意義［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2013，33（4）：471-475.

［8］車榮華，黃亞絹.妊娠期糖尿病空腹血糖篩查的意義及其對妊娠結(jié)局的影響［J］.婦產(chǎn)科學雜志，2012，39（4）：376-379.

［9］鄧桂珍，陳海英，金鎮(zhèn)，等.FPG水平與妊娠期糖尿病的相關(guān)性分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（7）：1110.

［10］楊延冬，楊慧霞.孕期體重管理和預(yù)后［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：85-87.

（收稿：2014-12-27 修回：2015-02-16）

浙江省余姚市科技局醫(yī)療衛(wèi)生科技基金項目（No.2012Y12）

1浙江省余姚市婦幼保健所婦女保健科（余姚 315400）；2浙江省余姚市馬渚中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科（余姚 315400）

趙娟利，Tel：62753681，E-mail：467256579@qq.com