兩種外固定方法治療兒童尺橈骨干骨折臨床對(duì)比研究

聶 靜趙紅勇葉俊材

兩種外固定方法治療兒童尺橈骨干骨折臨床對(duì)比研究

聶 靜1，2趙紅勇1葉俊材1

兒童；尺橈骨干雙骨折；夾板固定；石膏固定

尺橈骨干雙骨折行手法復(fù)位外固定后，易出現(xiàn)骨折再移位，影響骨折愈合及前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)，因此，復(fù)位后可靠的固定至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，采用前臂夾板聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏固定[1-2]，但長(zhǎng)臂石膏的應(yīng)用將減少患兒的舒適度，不利于患兒配合[3]。筆者針對(duì)穩(wěn)定性尺橈骨干雙骨折患兒，從治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估單純夾板固定與夾板固定聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏固定治療兒童穩(wěn)定性尺橈骨干骨折的臨床有效性。

1 臨床資料

選取2009年10月—2013年8月本院確診的閉合性、穩(wěn)定性尺橈骨干雙骨折患兒108例，均非陳舊性骨折及再骨折患兒，成功手法整復(fù)后分為聯(lián)合固定組48例，男33例，女15例，年齡4～14歲，平均（10.2±3.6）歲；骨折至整復(fù)時(shí)間30min～3天，30min～8h 40例，1天5例，2天2例，3天1例；住院治療42例，門診治療6例；根據(jù)兒童尺橈骨骨干雙骨折AO/ OTA分型：尺橈骨彎曲骨折8例，尺橈骨青枝骨折10例，尺橈骨簡(jiǎn)單橫行骨折14例，尺橈骨簡(jiǎn)單斜行或螺旋形骨折16例；尺橈骨干近1/3骨折20例，尺橈骨干中1/3骨折18例，尺橈骨干遠(yuǎn)1/3骨折10例。單純夾板組60例，男43例，女17例，年齡3～14歲，平均（9.8±3.8）歲；骨折至整復(fù)時(shí)間30min～2天，30min～8h 54例，1天4例，2天2例；住院治療52例，門診治療8例；根據(jù)兒童尺橈骨骨干雙骨折AO/ OTA分型：尺橈骨彎曲骨折10例，尺橈骨青枝骨折15例，尺橈骨簡(jiǎn)單橫行骨折20例，尺橈骨簡(jiǎn)單斜行或螺旋形骨折15例；尺橈骨干近1/3骨折25例，尺橈骨干中1/3骨折23例，尺橈骨干遠(yuǎn)1/3骨折12。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 整復(fù)方法 根據(jù)患者的受傷機(jī)制，結(jié)合骨折類型、部位及特點(diǎn)認(rèn)真分析，選擇相應(yīng)的前臂旋前、中立或旋后體位，采用拔伸牽引、成角折頂、夾擠分骨、旋轉(zhuǎn)回繞，端擠提按等整復(fù)手法，將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正，使其盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位。

2.2 固定方法

2.2.1 單純夾板組 整復(fù)完成，依據(jù)骨折原始移位方向正確放置壓力墊，最后放置掌、背、橈、尺側(cè)4塊

小夾板，掌側(cè)夾板長(zhǎng)度由肘橫紋至腕橫紋，背側(cè)夾板由尺骨鷹嘴至腕關(guān)節(jié)或指掌關(guān)節(jié)，橈側(cè)夾板由橈骨小頭至橈骨莖突，尺側(cè)夾板由肱骨內(nèi)上髁下至第5掌骨基底部,固定后復(fù)查X線片確定骨折復(fù)位情況，對(duì)于不滿意者，予以手法調(diào)整。以下情況需要再次手法調(diào)整：年齡＜10歲，成角畸形＞15°，10～16歲成角畸形＞10°，＜16歲骨折側(cè)方移位大于骨直徑的50%。位置滿意后，根據(jù)骨折位置不同，選擇相應(yīng)的固定體位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位，若骨折為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，則前臂固定在中立位，若骨折在遠(yuǎn)1/3段，則前臂固定在旋前位。

2.2.2 聯(lián)合固定組 如前法行手法復(fù)位夾板固定后，用石膏托（高分子夾板）固定，石膏托的近端在上臂的上2/3以上，遠(yuǎn)端至手的掌指關(guān)節(jié)處，注意一定要把夾板捆扎結(jié)頭置于掌側(cè)石膏托空隙處，并在夾板石膏間墊3～4層棉紙，固定石膏時(shí)要顯露夾板束縛帶，以便夾板松緊度的調(diào)整。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天及第3天常規(guī)每天復(fù)診，之后至骨折愈合每隔1周隨診1次，觀察局部腫脹、肢體血運(yùn)、皮膚感覺(jué)等情況，警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生，若手部腫脹嚴(yán)重、皮溫低下、手指發(fā)紺、感覺(jué)麻木、疼痛難忍，應(yīng)隨時(shí)松解外固定，靜脈滴注甘露醇，以緩解腫脹，必要時(shí)行手術(shù)減壓。囑患者用力屈伸手指，促使遠(yuǎn)端的靜脈血回流。于整復(fù)后的1、3、6周復(fù)查X線片，6個(gè)月后末次復(fù)查X線片，如殘留一定程度的成角畸形而對(duì)線對(duì)位良好，可用夾板墊片三點(diǎn)對(duì)壓糾正；如果不能糾正，最好待到2周時(shí)手法糾正，兒童尺橈骨骨折10～14天是“黏合”期，或者說(shuō)是“牛皮糖”狀態(tài)，可行柔和塑形以矯正位置，太早糾正輕度成角有時(shí)容易導(dǎo)致尺橈骨全移位[4]。

2.4 功能鍛煉 固定時(shí)間6～8周，期間禁做前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。所有骨折均在整復(fù)固定妥當(dāng)后即開始行患肢手指主動(dòng)伸屈活動(dòng)，平時(shí)懸吊患肢，以促進(jìn)腫脹消退；在骨折端見(jiàn)有骨痂生長(zhǎng)后，除去長(zhǎng)臂石膏，在前臂夾板保護(hù)下開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)；骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后解除夾板，行患肢前臂主被動(dòng)旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)。

2.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，定期隨訪X線檢查檢測(cè)骨折移位及骨折愈合情況；術(shù)后3、6個(gè)月測(cè)量患肢肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)功能療效。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以（±s） 表示。兩組樣本的計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，兩組間同項(xiàng)指標(biāo)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Grace-Eversmann前臂骨折療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5]進(jìn)行骨愈合及前臂旋轉(zhuǎn)功能評(píng)價(jià)。優(yōu)：測(cè)量前臂旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到正常角度的90%以上；良：80%～89%之間；可：60%～79%之間；差：術(shù)后出現(xiàn)骨不連或前臂旋轉(zhuǎn)角度低于正常角度60%。

3.2 兩組術(shù)后腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)比值比較術(shù)后3個(gè)月單純夾板組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于夾板聯(lián)合石膏組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6個(gè)月時(shí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度占對(duì)側(cè)比值比較（%，±s）

表1 兩組術(shù)后腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度占對(duì)側(cè)比值比較（%，±s）

聯(lián)合固定組單純夾板組P 48 60 84.4±8.2 93.7±5.7＜0.05 96.5±5.9 97.3±6.1＞0.05 97.8±4.8 98.5±5.2＞0.05 99.4±3.4 98.9±6.5＞0.05

3.3 兩組術(shù)后6個(gè)月Grace-Eversmann前臂雙骨折療效比較 夾板聯(lián)合石膏固定組優(yōu)良率95.8%，單純夾板組為95.0%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月Grace-Eversmann前臂雙骨折療效比較（例）

3.4 并發(fā)癥 兩組患兒均在門診完成復(fù)位，6個(gè)月隨訪率100%，1年隨訪率97%，其中夾板聯(lián)合石膏組失訪1例，單純夾板組失訪2例。夾板聯(lián)合石膏組發(fā)生再移位5例，其中3例移位可接受，維持原來(lái)固定至骨折愈合，2例重新復(fù)位后夾板聯(lián)合石膏外固定至骨折愈合。單純夾板組發(fā)生再移位7例，其中4例移位可接受，2例重新復(fù)位夾板外固定至骨折愈合，1例改行髓內(nèi)釘固定。兩組發(fā)生短暫性神經(jīng)失用癥各1例，通過(guò)調(diào)整夾板松緊得到良好恢復(fù)。兩組出現(xiàn)再骨折各1例，均發(fā)生于6個(gè)月后，經(jīng)夾板固定保守治療達(dá)到骨折愈合。兩組均無(wú)骨筋膜間隙綜合征發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)夾板固定的優(yōu)勢(shì)與不足 小夾板外固定的穩(wěn)定性由布帶的約束力、夾板的彈性固定力、軟組織的“合頁(yè)”作用及斷端間的嚙合力提供。夾板為各種具有可塑性、彈性、牢度性的木質(zhì)材料等制作而成，相對(duì)石膏較輕，柔軟，透風(fēng)性較好，對(duì)皮膚的損傷程度小，復(fù)位后早期患者體位相對(duì)較舒適；小夾板既具有一定的剛度又具有一定的韌性，可提供彈性固定力，骨折后骨折斷端間依靠肌肉及筋腱的作用互相靠近，有利于維持復(fù)位后的位置和促進(jìn)愈合；其次肌肉收縮時(shí)肌肉的體積膨大，對(duì)壓墊、夾板有擠壓作用，被寸帶捆綁的夾板和壓墊又反過(guò)來(lái)以同樣大小的力量來(lái)擠壓局部，以矯正手法復(fù)位未能完全的殘余移位；扎帶的松緊度可根據(jù)肢體的腫脹程度進(jìn)行調(diào)節(jié)；壓墊安放在夾板內(nèi)，增加局部的固定力量或補(bǔ)充夾板塑形上的不足，使固定力更好地作用到固定的部位，發(fā)揮加壓、分離、合骨等作用；通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)單純前臂夾板固定治療穩(wěn)定性兒童尺橈骨干雙骨折臨床療效滿意。但由于小夾板外固定很少跨關(guān)節(jié)治療，故并不能完全消除肌肉收縮時(shí)所產(chǎn)生的剪切力，不能限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及前臂之旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，在手腕部及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，特別在夾板繃帶繞扎松弛的情況下，易致骨折再移位[6]。

4.2 前臂夾板聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏的優(yōu)勢(shì)與不足 尺橈骨干雙骨折整復(fù)后的穩(wěn)定性主要靠三個(gè)方面：一是應(yīng)克服前臂的旋轉(zhuǎn)力，二是要克服前臂各肌群之間的不平衡拉力，三是使骨間膜保持一定的緊張度?？朔氨鄣男D(zhuǎn)力，應(yīng)保持肱橈關(guān)節(jié)及上、下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，需要固定參與前臂旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)[2]。前臂夾板聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏治療中，小夾板加分骨墊，能減少骨折兩斷端擺動(dòng)及維持骨間膜寬窄度，而石膏托能限制所有參與前臂活動(dòng)的關(guān)節(jié)，特別是限制了前臂的旋轉(zhuǎn)剪力；應(yīng)用小夾板加石膏外固定的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能將前臂固定在任何一個(gè)所需位置上，使骨間膜保持一定的緊張度，并能克服部分肌群之間不平衡拉力，其次不影響前臂的肌肉活動(dòng)及功能恢復(fù)，前臂可早期功能鍛煉，增加斷端之間的縱向擠壓，促使骨折早期愈合[2]。

理論上前臂夾板聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏固定與單純夾板固定比較，前者能提供更加穩(wěn)定的固定效果。但我們研究發(fā)現(xiàn)，兩組6個(gè)月后的療效評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異，并且3個(gè)月時(shí)夾板聯(lián)合石膏治療組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能差于單純夾板組，考慮是超關(guān)節(jié)固定限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致。

4.3 前臂尺橈骨干雙骨折的診療策略 本組結(jié)果顯示，單純夾板組與夾板聯(lián)合石膏組6個(gè)月療效優(yōu)良率分別為95.0%和95.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。我們認(rèn)為針對(duì)穩(wěn)定性兒童前臂雙骨折，單純夾板固定治療即可取得確切療效，是首選治療方法，但對(duì)于相對(duì)不太穩(wěn)定或者軟組織腫脹明顯的骨折仍考慮夾板固定聯(lián)合長(zhǎng)臂石膏固定或手術(shù)治療，以有效地控制前臂的旋轉(zhuǎn)。這與相關(guān)研究觀點(diǎn)一致[7]。另外，傳統(tǒng)石膏較重，站立時(shí)其可對(duì)骨折產(chǎn)生成角應(yīng)力從而對(duì)骨折的穩(wěn)定產(chǎn)生負(fù)面的影響，因此，在本研究中我們采用了高分子夾板，其通透性及重量較傳統(tǒng)石膏較優(yōu)，患兒易于接受。

以往研究[2，8-10]報(bào)道，小兒前臂雙骨折的療效優(yōu)良率為78.4%～100%。療效不一的原因可能為對(duì)小兒前臂骨折未區(qū)分穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折，治療方法也存在差異，包括夾板固定、夾板聯(lián)合石膏固定、手術(shù)治療包括彈性釘固定及鋼板固定等。另外，所采用最終療效評(píng)定系統(tǒng)也有所不同，其中大多采用的Berton前臂骨折療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)[11]和Grace-Eversmann前臂骨折評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5]，兩者內(nèi)容相同。如研究對(duì)象僅限穩(wěn)定性兒童前臂雙骨折，影響因素相對(duì)單一，有助于兩組外固定治療方法的療效比較。但本研究中需在非麻醉下，通過(guò)旋轉(zhuǎn)判定骨折的穩(wěn)定性，常引起患兒疼痛，需進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿：2014-11-06 修回：2014-12-15）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科（杭州 311261）

聶靜，Tel：13967115020；E-mail：1318007961@qq.com