假肌源性血管內皮瘤1例并文獻復習

張曉嵐 石麒麟 崔 戈

假肌源性血管內皮瘤1例并文獻復習

張曉嵐 石麒麟 崔 戈

假肌源性血管內皮瘤；上皮樣肉瘤樣血管內皮細胞瘤；免疫組織化學；FLI1；CD31

假肌源性血管瘤內皮瘤（pseudomyogenic hemangioendothelioma，PH）由Hornick等[1]2011年提出，好發(fā)于青年男性的四肢，尤以下肢多見，可累及軟組織淺部或深部，20%累及骨，腫瘤具有上皮樣肉瘤和上皮樣血管內皮瘤的部分特點，2013年WHO軟組織分類將PH列為中間型血管腫瘤的新類型[2]。目前國內外文獻報道約60例，因臨床及組織學形態(tài)與上皮樣肉瘤（epitheioiol sarcoma，ES）相似而易誤診為上皮樣肉瘤?，F報道1例，結合文獻，總結其臨床病理學特點及免疫表型，探討診斷和鑒別診斷要點，以提高對其認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，49歲，左足多發(fā)性腫塊伴酸痛，足底麻木5個月余，活動后加重，休息后不緩解。3個月前當地醫(yī)院診斷足背腫塊，切除腫塊2個，未作病理檢查。術后左足酸痛、足底麻木癥狀未改善，術后2個月原切口腫塊復發(fā)。體檢：左足背、左足外側緣、第三趾腹多發(fā)性腫塊，直徑0.5～3.0cm，質地硬，活動度差。CT：左腓骨下端、跟骨、距骨、舟骨及第1、2楔狀骨見小結節(jié)狀、片狀密度減低影，呈蟲噬樣改變（封三圖1）。取活檢。

1.2 方 法 標本經10%中性福爾馬林固定12h，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡染色檢查，免疫組化采用Euvision兩步法，所用抗體均取自福州邁新公司。

2 結 果

2.1 巨 檢 碎組織一堆1.5×1.0×1.0cm，灰褐色，含少量骨組織。

2.2 鏡 檢 腫瘤組織由呈片狀、巢狀增生的卵圓形、梭形或圓形上皮樣細胞組成（封三圖2），部分區(qū)束狀、交織狀排列，上皮樣細胞與梭形細胞區(qū)相互移行過渡，累及皮下軟組織，并在骨小梁間浸潤性生長，間質有淋巴細胞、中性粒細胞散在浸潤，部分區(qū)可見出血區(qū)，無血管腔隙形成，部分區(qū)腫瘤細胞胞質內可見空泡形成。部分瘤細胞胞質豐富，嗜伊紅色，似橫紋肌母細胞（封三圖3）。核染色質空泡狀，可見核仁。瘤細胞有輕-中度異型性，核分裂象3/50HPF。免疫組化：瘤細胞表達CD31，FLi1，CK灶性（+），其中CD31呈線性胞膜（+）（封三圖4），陰性表達：CD34、Des、SMA、S-100、MyoD1、CD68。

2.3 診 斷 “左足”假肌源性血管內皮瘤（上皮樣肉瘤樣血管內皮瘤）（PH/ESHE）。

2.4 隨 訪 患者活檢后行局部擴大切除，隨訪2年未復發(fā)。

3 討論

PH由Hornick和Fletcher[1]于2011年報道，因瘤細胞的胞質呈亮嗜伊紅色，形態(tài)上類似橫紋肌母細胞而被命名為假肌源性（pseudomyogenic）。PH無論是在臨床表現、組織學形態(tài)還是免疫學表型上均與Billings等[3]于2003年報道的上皮樣肉瘤樣血管內皮瘤（epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma，ESHE）十分相似，并認為兩者可能為同一種腫瘤。2013版WHO軟組織分類將PH列為中間型血管腫瘤的新類型[2]。

PH多發(fā)生于青年男性[4]，好發(fā)于四肢，其中半數以上位于下肢。2011年Hornick等報道了50例，發(fā)生于下肢（54%）、上肢（24%）、軀干（18%）或頭頸部（4%），其中男性41例，女性9例，年齡14～80歲，平均37歲，常為多中心性，主要累及真皮皮下組織，約半數在肌內，極少數病例可發(fā)生于骨內[5]，表現為融骨性病變，約2/3病例表現為多灶性或多中心性。在病程中可有新發(fā)病灶出現，術后可局部復發(fā)，其中一些為新發(fā)病灶。極少數病例發(fā)生肺轉移[1]，屬中間型偶有轉移型。自2003年Billings[3]等報道7例分別位于頭皮、胸壁、腕部、前臂、大腿、膝部、腓腸肌的ESHE后，目前全球共報道約60例。國內蔡俊娜等[6]2011年報道3例ESHE，2012年又報道1例發(fā)生于下肢長骨的原發(fā)性PH，并進行了臨床病理分析[5]；2013年李百周等[7]報道了1例31歲女性發(fā)生于左足小趾的ESHE，根據2013年版WHO軟組織分類，PH與ESHE可認為是同一種腫瘤。本例患者表現為左足的多發(fā)性腫塊伴酸痛，足底麻木5個月余，術后2個月復發(fā)，影像學表現為融骨性破壞，臨床表現與光鏡、免疫酶標均與文獻報道相類似。

PH組織學形態(tài)與其他類型的血管內皮瘤不同，可并具上皮樣肉瘤和上皮樣血管內皮瘤的部分形態(tài)，而ESHE是一種形態(tài)上類似于上皮樣肉瘤的血管內皮瘤，故認為PH與ESHE為同一種腫瘤。所有病變均有浸潤性邊界。低倍鏡下腫瘤多呈界限不清的結節(jié)狀或旋渦狀，部分病例結節(jié)中央有散在小灶壞死灶[1]，腫瘤細胞排列成束狀、片狀或旋渦狀，由肥胖的梭形細胞組成，伴有空泡狀核和較為明顯的核仁，胞質豐富，嗜酸性，有些似橫紋肌母細胞樣外觀，少數細胞呈上皮樣；多數細胞有細胞核的非典型性及局灶的多形性，核分裂象平均1個/10HPF（范圍1～10個）[1]。大部分腫瘤組織中具有明顯的中性粒細胞浸潤，少數病例可表現為脈管浸潤[1]。免疫組化：FLi-1彌漫（+），SMA局灶（+），CK（AE1/AE3）局灶（+），CD31特異性及敏感性最佳，呈線性胞膜陽性[2]，一般不表達CD34，也不表達des、S-100。有隨訪31例，隨訪時間9個月～17年（平均4年），18例（58%）局部復發(fā)，1例局部淋巴結轉移，1例遠處轉移，為原發(fā)腫瘤切除后16年發(fā)生彌散性轉移[1]。

PH發(fā)病極罕見，臨床表現無特異性，組織學形態(tài)易與上皮樣肉瘤、上皮樣血管內皮瘤、肌源性腫瘤等相混淆。①上皮樣肉瘤：因上皮樣肉瘤更具侵襲性，兩者鑒別尤為重要。上皮樣肉瘤上皮樣肉瘤是來源不明的間葉肉瘤，預后不良，常呈結節(jié)狀排列，結節(jié)中央?？梢妷乃溃嗜庋磕[樣結構，腫瘤細胞表達更多的上皮性標記，如CK8、CK19和EMA，且可表達CD34，而PH不表達CD34，CD31線性胞膜陽性。②上皮樣血管內皮瘤：是一種少見的血管來源的惡性腫瘤，可發(fā)生于軟組織、肺、腹膜、淋巴結、肝等部位，罕見發(fā)生于骨。骨的上皮樣血管內皮瘤臨床表現為局部疼痛，病程長短不一，可復發(fā)和轉移，病變以多中心性居多，X線下為無特征性的融骨性病變，與PH相似，鏡下上皮樣瘤細胞呈條索狀或巢團狀分布于粘液樣或透明變性的間質中，形成不同發(fā)育階段的血管，可見單細胞血管腔。免疫組化表達CD34、CD31、F8因子、Vim和廣譜CK。而PH形態(tài)學類似于上皮樣肉瘤及血管內皮瘤部分形態(tài)，免疫組化不表達CD34。③由于PH部分瘤細胞胞質嗜酸性，似橫紋肌母細胞，易于與肌源性腫瘤如橫紋肌肉瘤混淆，橫紋肌肉瘤一般具有梭形細胞肉瘤形態(tài)學特征，異型性更明顯，常見壞死，核分裂多見，無明顯上皮樣細胞及血管內皮瘤樣結構，免疫組化表達肌源性標記，不表達CD31、FLi-1及CK。

綜上所述，PH是一種少見的中間型血管腫瘤，相對惰性生長，很少出現內臟或淋巴結轉移，但有局部復發(fā)和區(qū)域軟組織內轉移，有些病例確診時即為多發(fā)，建議行局部廣泛切除或根治性截肢術，并作長期密切隨訪。因其組織學及生物學行為與ES-HE相似，故可認為是同一種腫瘤。本例患者活檢后行局部擴大切除，隨訪2年未復發(fā)。

［1］Hornick JL，Fletcher CD.Pseudomyogenic hemangioendothelioma：a distinctive，often multicentric tumor with indolentbehaveior［J］.Am JSurg Pathol，2011，35（2）：190-201.

［2］王堅，朱雄增.2013版WHO軟組織腫瘤新分類解讀［J］.中華病理學雜志，2013，42（6）：363-365.

［3］Billings SD，Folpe AL，Weiss SW.Epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma［J］.Am J Pathol，2003，27（1）：48-57.

［4］Billings SD，Folpe Al，Weiss SW，Eipithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma（pseudomyogenic hemangioendothelima）［J］.Am JSurg Pathol，2011，35（7）：1088-1089.

［5］Sheng WQ，Wang J.Primary pseudomyogenic haemangioendothelima of bone［J］.Histyathology，2012，61（6）：1219-1224.

［6］蔡俊娜，彭芳，李麗香，等.上皮樣肉瘤樣血管內皮瘤的臨床病理觀察.中華病理學雜志，2011，40（1）：27-31.

［7］李百周，陳琴，王平.足趾疼痛-骨內腫塊-上皮樣肉瘤樣血管內皮細胞瘤［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93（44）：3561-3562.

（收稿：2014-08-08 修回：2014-09-15）

浙江省湖州市第一人民醫(yī)院病理科（湖州 313000）

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