烏司他丁對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

付征，高金貴，張韞輝，吳云霞

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050051)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)某些認(rèn)知功能的改變，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，屬輕微的神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變或記憶受損［1］，是外科手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制可能與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子釋放有關(guān)［2］。烏司他丁是從人尿液中提取的一種胰蛋白酶抑制劑，在減少因子損傷機(jī)體器官方面具有顯著效果［3］，對水解酶活性亢進(jìn)和炎性介質(zhì)升高導(dǎo)致的臨床癥狀也有顯著療效，提示其可能對POCD具有治療作用。本研究對老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用烏司他丁，觀察術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間患者認(rèn)知功能和血清S100β蛋白水平的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2011年6月在我院行腹部手術(shù)的老年患者80例，男46例、女34例，年齡60～87(71.2±11.5)歲。其中胃癌根治術(shù)9例，胃部分切除術(shù)16例，結(jié)腸癌根治術(shù)30例，直腸癌根治術(shù)18例，腸切除腸吻合術(shù)7例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各40例。排除術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評分＜24分;長期服用抗抑郁藥物;有嚴(yán)重酗酒史;合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森氏病、嚴(yán)重視力或聽力障礙;與心理醫(yī)師無法有效溝通者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組于術(shù)前一次性靜注烏司他丁10 000 U/kg，術(shù)后 1、2、3 d 緩慢靜注烏司他丁5 000 U/kg;對照組同期靜注等量生理鹽水。兩組術(shù)前禁食、禁飲，并在靜注烏司他丁30min后肌注0.5mg阿托品，監(jiān)測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度。同時(shí)開放靜脈通路，誘導(dǎo)前將乳酸林格氏液(一般為5 mL/kg)迅速輸入，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.06mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜注。在患者意識(shí)消失后行氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù):呼吸頻率11～13次/min，潮氣量8～10 mL/kg。適時(shí)追加羅庫溴銨維持肌松深度。

1.2.2 檢測方法 于術(shù)前、術(shù)后3 d進(jìn)行認(rèn)知能力檢測(由同一醫(yī)師完成并以MMSE為評分)，算出各項(xiàng)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差，比較每例患者術(shù)前與術(shù)后得分的降分值和該項(xiàng)測驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差，以降分值≥標(biāo)準(zhǔn)差作為POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后3 d分別抽取患者靜脈血，肝素抗凝，離心分離血漿，-70℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清S100β蛋白水平。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示。重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清S100β蛋白水平比較 對照組術(shù)后1 h、術(shù)后3 d S100β蛋白水平較術(shù)前明顯升高(P均＜0.05)，觀察組術(shù)后1 h、術(shù)后3 d S100β蛋白水平較術(shù)前明顯降低(P均＜0.05);兩組術(shù)前S100β蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，觀察組術(shù)后1 h、術(shù)后3 d較對照組顯著降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清S100β蛋白水平比較(μg/L，±s)

表1 兩組手術(shù)前后血清S100β蛋白水平比較(μg/L，±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，#P＜0.05。

組別 n 血清S100β蛋白術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后3 d對照組 40 2.15±0.63 2.76±0.43* 2.60±0.69*觀察組 40 1.92±0.27 1.56±0.31*# 0.93±0.38*#

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE評分變化 對照組術(shù)前、術(shù)后3 d的MMSE評分分別為(25.1±2.0)、(22.5±2.4)分，術(shù)后較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)。觀察組術(shù)前、術(shù)后3 d的MMSE評分分別為(25.8±2.3)、(24.9±2.0)分，手術(shù)前后無明顯變化(P＞0.05)。兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后3 d觀察組較對照組顯著增加(P＜0.05)。觀察組發(fā)生POCD 6例(15.0%)，對照組為12例(32.5%)，兩組POCD發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

手術(shù)因素對認(rèn)知功能的改變常常是可逆的，但一部分患者可發(fā)展為阿爾茨海默病或癡呆，進(jìn)而喪失獨(dú)立生活的能力［4］。盡管POCD首先是在心臟手術(shù)后被人發(fā)現(xiàn)并認(rèn)知，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)病率高達(dá)25.8%。目前其發(fā)病機(jī)制及建立標(biāo)準(zhǔn)的檢測、診斷和防治方法尚未闡明［5］。手術(shù)作為一種應(yīng)激刺激會(huì)引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)，這是術(shù)后腦血管損傷、傳染等并發(fā)癥發(fā)生或加劇的危險(xiǎn)因素之一［6，7］。手術(shù)應(yīng)激促使炎性因子大量釋放，一方面炎性因子可以直接或間接透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腦組織缺血、缺氧甚至水腫;另一方面還能通過釋放氧自由基、蛋白水解酶、溶酶體酶而造成腦細(xì)胞的損傷和血腦屏障的破壞，最終導(dǎo)致神經(jīng)元損害，兩方面共同導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能的障礙。研究認(rèn)為，POCD的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，麻醉與POCD的相互關(guān)系還沒有確切的定義。因此，為了避免不同麻醉藥物對POCD的影響，我們采用同一麻醉藥物進(jìn)行麻醉。

S100β蛋白是一種鈣離子結(jié)合酸性蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)，S100β蛋白釋放至腦脊液并進(jìn)入血液循環(huán)。研究表明，術(shù)后S100β蛋白的變化能夠反映患者腦損害的程度，同時(shí)與患者術(shù)后中樞神經(jīng)功能障礙有關(guān)［1］。老年患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的擴(kuò)大并延長細(xì)胞因子反應(yīng)，尤其是神經(jīng)炎癥反應(yīng)，引起術(shù)后認(rèn)知功能改變［9］。烏司他丁由143個(gè)氨基酸所組成，能有效抑制多種水解酶的活性，減少細(xì)胞因子的釋放和NO的生成，減輕與炎性細(xì)胞因子和氧自由基密切相關(guān)的腦缺血再灌注損傷和神經(jīng)元凋亡。本研究顯示，應(yīng)用烏司他丁后，術(shù)后兩組血清S100β水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組手術(shù)前后血清S100β的變化也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明烏司他丁能減輕術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的下降。從認(rèn)知功能測定結(jié)果看，觀察組術(shù)后MMSE評分較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與對照組術(shù)后比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測烏司他丁可能通過抑制手術(shù)引起的相關(guān)蛋白的降解以及炎性因子、氧自由基的釋放，減輕由此引起的認(rèn)知功能破壞，從而降低術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的下降程度。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用烏司他丁能夠顯著改善老年腹部手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能，進(jìn)而減少POCD的發(fā)生。

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