硬膜外、靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中的應(yīng)用比較

侯振環(huán)，周泓屹，王雷

(1北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京101100;2北京市海淀區(qū)婦幼保健院)

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口大，術(shù)后劇烈的疼痛不僅影響產(chǎn)婦的情緒，還可能影響呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的生理功能［1］。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后及時、有效的鎮(zhèn)痛對于減輕產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要作用。近年來，藥泵技術(shù)的出現(xiàn)將剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥方案轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)婦自行給藥方式，即“自控鎮(zhèn)痛”(PCA)［2］。自控鎮(zhèn)痛分為靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。選擇一種既能有效鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)又少的鎮(zhèn)痛方法一直為學(xué)者們研究的熱點。本研究比較了PCIA、PCEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2～10月本院收治的100例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象，年齡25～35(28.5±2.3)歲;體質(zhì)量56～81(69.6±6.1)kg;身高150～174(161.2±10.5)cm;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，有麻醉藥物成癮史的患者。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為PCIA組和PCEA組各50例。兩組年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級等資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 PCIA組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼 100 μg/100 mL，背景劑量 2 mL，自控劑量0.5 mL，鎖定時間20min。PCEA組術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，使用0.15%羅哌卡因復(fù)合2 μg/mL芬太尼，背景劑量5 mL，自控劑量3 mL，鎖定時間20min。觀察兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、下肢麻木等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2 疼痛評價方法 采用視覺模擬評分(VAS評分)評價。觀察兩組術(shù)后 60min、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分。評分范圍為0～10分，0為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高。鎮(zhèn)痛效果評價:VAS評分＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差。宮縮痛、傷口痛評價:術(shù)后2 h探查產(chǎn)婦，區(qū)分宮縮痛和傷口痛，并進(jìn)行VAS評分，評分標(biāo)準(zhǔn)同上。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組術(shù)后不同時間鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(分，±s)

注:與 PCIA組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別 n 術(shù)后60min 2 h 6 h 12 h 24 h PCIA組50 2.3±0.3 3.5±0.3 3.1±0.5 3.4±0.6 3.7±0.4 PCEA組 50 2.1±0.2＊＊2.5±0.2＊＊2.9±0.3*3.1±0.6*3.5±0.4*

2.2 兩組傷口痛、宮縮痛VAS評分比較 術(shù)后2 h，PCIA組傷口痛VAS評分(2.8±0.3)分，宮縮痛VAS評分(3.7±0.3)分;PCEA組分別為(2.7±0.2)、(2.3±0.3)分;兩組傷口痛VAS評分比較，P＞0.05;PCEA組宮縮痛VAS評分明顯低于PCIA組(P ＜0.01)。

2.3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較［例(%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是機(jī)體對疼痛本身和組織損傷的復(fù)雜生理反應(yīng)，對產(chǎn)婦的影響體現(xiàn)在多個方面，如疼痛刺激能夠引起產(chǎn)婦體內(nèi)的內(nèi)源遞質(zhì)及活性物質(zhì)(如兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素等)釋放［3，4］，作用于心肌、血管平滑肌能夠?qū)е滦穆始涌臁⑿募『难趼试黾?，水鈉潴留導(dǎo)致心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)等也受到相應(yīng)的影響［5］。產(chǎn)婦不同于一般外科患者，術(shù)后自身需要恢復(fù)的同時還要喂哺嬰兒，因此術(shù)后無痛對產(chǎn)婦有重要意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，對于產(chǎn)婦而言不僅減輕了手術(shù)給其帶來的痛苦，還有利于機(jī)體恢復(fù)。

PCA的臨床應(yīng)用范圍較廣泛，尤其在控制術(shù)后急性疼痛方面有重要作用。PCEA主要用在使用硬膜外麻醉的產(chǎn)婦［6］，當(dāng)手術(shù)結(jié)束后保留硬膜外導(dǎo)管，接入PCA泵，在手術(shù)結(jié)束前未出現(xiàn)疼痛反應(yīng)時預(yù)先給予藥物，當(dāng)感覺疼痛時，通過微量泵向硬膜外腔注入定量鎮(zhèn)痛藥物。該方法用藥量小，持續(xù)時間長，不良作用少，在疼痛藥理、心理學(xué)方面有一定的優(yōu)越性。PCIA是將PCA裝置與靜脈穿刺針系統(tǒng)相連接，對全麻和術(shù)后需要保留靜脈通道的產(chǎn)婦尤為適用［7］。PCIA起效較PCEA快，適應(yīng)證廣泛;但用藥量大，不良作用明顯，對全身多個系統(tǒng)影響較大，且鎮(zhèn)痛效果不如 PCEA 理想［8］。Cywinski等［9］比較了PCIA和PCEA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的療效，結(jié)果表明PCIA組不良反應(yīng)(困倦、惡心、嘔吐、瘙癢等)發(fā)生率明顯高于PCEA組，兩組的鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計學(xué)差別。Ducloy-Bouthors等［10］也在研究中比較了PCIA和PCEA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCIA雖然鎮(zhèn)痛效果不如PCEA，但產(chǎn)婦滿意度較高。Qiao等也做了類似的研究，認(rèn)為兩者鎮(zhèn)痛效果均良好，但PCIA導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留率低。本研究結(jié)果顯示，PCEA 組術(shù)后60min、2 h、6 h、12 h、24 h時的 VAS評分均明顯低于 PCIA組，提示PCEA組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于PCIA組。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛包括傷口痛及宮縮痛兩方面，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h PCEA組宮縮痛VAS評分明顯低于PCIA組，即在控制宮縮痛方面，PCEA有明顯優(yōu)勢。在控制傷口痛方面兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。PCIA組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于PCEA組。這與其他學(xué)者的研究［9，10］基本一致。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，不良反應(yīng)較少，為最佳鎮(zhèn)痛模式。在今后的研究中，應(yīng)重點關(guān)注PCEA對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊、胃腸功能、排尿、泌乳等方面的影響。

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