天津市醫(yī)療保險參保情況分析與對策研究

于瑞均 王 坤（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津市醫(yī)療保險參保情況分析與對策研究

于瑞均 王 坤
（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

醫(yī)療保險參保數(shù)量和參保結構是影響醫(yī)?；鹨?guī)模和醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的關鍵因素。本文從天津市基本醫(yī)療保險制度建設和參保情況入手，分析參保方面遇到的問題和挑戰(zhàn)，提出擴大參保數(shù)量、優(yōu)化參保結構、增強醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展能力的對策，力求推進醫(yī)療保險制度改革，維護公民醫(yī)保權益。

醫(yī)療保險；參保；對策研究

近年來，天津市深入推進醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，在落實社會保險“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”方針上做了積極探索。然而，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展仍面臨重大挑戰(zhàn)。不斷擴大參保數(shù)量、優(yōu)化參保結構，為醫(yī)保持續(xù)發(fā)展注入源源不斷的發(fā)展能量，成為當前亟需審視和思考的重點問題。

1 醫(yī)保制度發(fā)展概況

天津醫(yī)療保險制度自2001年11月建立實施，經(jīng)歷了從無到有，從小到大，不斷完善的發(fā)展歷程，目前已經(jīng)形成“2+7”城鄉(xiāng)保障體系?！?”是指職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項基本制度，“7”是指職工大額醫(yī)療費救助、居民大病保險、公務員醫(yī)療補助、殘疾軍人醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、意外傷害附加保險等七項補充制度。從統(tǒng)籌層次看，職工和居民醫(yī)保統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金、統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌；從城鄉(xiāng)發(fā)展看，整合了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展；從保障層次看，基本醫(yī)保制度、補充保障制度、醫(yī)療救助制度有機銜接，實現(xiàn)了保障水平的多層次。截至2013年底，全市參保人數(shù)達到1001萬人，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬人，比制度建設之初2002年的193萬人擴大了2.55倍；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從2010年制度實施的491萬人增長至508萬人，參保率保持在醫(yī)改要求的95%以上，基本實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保障的目標（見表）。

表 天津市2002-2013年醫(yī)保參保人數(shù)（單位：萬人）

本市在推動醫(yī)療保險參保擴面的工作中，既著眼擴面當期成效，又注重參保機制的建立，已形成行之有效的參保擴面工作機制：

一是建立擴面責任督導機制。建立市和區(qū)縣人民政府兩級擴面目標責任制，每年市政府分解下達擴面指標，各區(qū)縣政府牽頭建立擴面小組，層層組織落實。市人社局建立督導檢查機制，成立督導組定期對社保擴面情況劃片、分區(qū)開展督導檢查，指導推動擴面工作，研究解決發(fā)現(xiàn)的問題；建立通報機制，定期向全市通報擴面完成情況；建立考核激勵機制，給予擴面工作必要的保障，實行擴面經(jīng)費與擴面質(zhì)量、繳費基數(shù)、參保結構掛鉤。

二是創(chuàng)新完善參保組織方式。職工醫(yī)保擴面既緊盯大項目、創(chuàng)業(yè)小巨人、樓宇經(jīng)濟等經(jīng)濟重點建設項目，努力促進單位員工整體參保，又注重小微企業(yè)和微利行業(yè)，引導靈活就業(yè)、自謀職業(yè)人員參保。居民醫(yī)保采取化零為整的方式，學生兒童由學校和托幼機構統(tǒng)一組織參保，低保、特困、優(yōu)撫對象、重度殘疾人由民政、殘聯(lián)等部門整體納入，農(nóng)村居民以行政村為單位，統(tǒng)一組織參保，有效提升參保率。

三是強化部門協(xié)作管理機制。人社與教育部門共同組建學生醫(yī)保中心，密切合作，深入學校、托幼機構，宣傳引導學生參保；與民政、殘聯(lián)等部門積極協(xié)作，確保困難群體參保；與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處合作，進行政策講解、軟件操作培訓，有效調(diào)動居民參保積極性。建立部門信息共享和常態(tài)化聯(lián)合執(zhí)法機制，與工商、稅務、公積金部門進行信息共享，掌握參保資源；市和區(qū)縣建立社會保險繳費聯(lián)合執(zhí)法辦公室，開展擴面執(zhí)法專項檢查，形成有案必查、違法必究的嚴格執(zhí)法態(tài)勢，實現(xiàn)應繳盡繳。

2 存在的主要問題

雖然醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展取得制度性突破，但在確?？偭繑U大、結構優(yōu)化、提質(zhì)增效方面還存在一些問題。

2.1職工醫(yī)保參保質(zhì)量有待提高

一是應保未保人數(shù)還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員664萬人，鄉(xiāng)村從業(yè)184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業(yè)人員等其他從業(yè)人員18.9萬人，保險關系在外省市的駐津單位從業(yè)人員20萬人后，城鎮(zhèn)企業(yè)、私營個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員中應參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬人，缺口131.9萬人，參保擴面潛力和空間仍然很大。

二是參保結構不合理。2013年底，職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫(yī)保在職退休負擔比為1.8∶1，低于全國醫(yī)療保險平均在職退休負擔比3∶1。參保結構不合理問題加重了醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α?/p>

三是中斷繳費人數(shù)具有相當?shù)谋壤?。由于國企改制等歷史原因以及個人參保、續(xù)保意識不強等諸多因素，仍存在有歷史繳費記錄但現(xiàn)實中斷繳費的情況。本市約有35萬人中斷繳費，其中許多人即將退休，補繳費壓力較大。

四是選擇繳費基數(shù)下限的人數(shù)占比較大。按繳費基數(shù)下限（職工平均工資的60%）繳費人員143萬人，占繳費總人數(shù)的35%。造成整體繳費基數(shù)下降，拉低了基金池的“水面”高度。

2.2居民醫(yī)保參保結構有待改善

一是參保的繳費檔次結構不盡合理。城鄉(xiāng)成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費，2013年，按高檔繳費人數(shù)8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結構比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費總量小，僅30萬人左右，低檔繳費比重達到90%。由于居民的醫(yī)保待遇水平與繳費檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。

二是政府繳費補助比例較高。2014年，居民醫(yī)保人均籌資標準為600元，其中政府補助520元，個人繳費80元，政府補助占比86%。2015年，天津?qū)⑦B續(xù)第5年提高政府補助標準，由520元提高至670元，個人繳費標準提高到90元。調(diào)整后，人均籌資達到760元，政府補助的比重達到88%。

三是尚未建立常態(tài)化的參保機制。居民醫(yī)保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經(jīng)成為慣例。從管理角度看，每年要發(fā)文啟動一次，每次要組織行政、經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進行動員、培訓和宣傳，導致參保組織成本高。

2.3職工醫(yī)保和居民醫(yī)保轉接機制尚未形成

當前，職工、居民兩項醫(yī)保制度獨立運行，基金單獨核算，城鄉(xiāng)居民當期繳費、現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有年限激勵機制。當居民轉為職工身份參保時不計算之前居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民通過單位就業(yè)、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)提高醫(yī)保待遇積極性不高，缺乏對擴大職工醫(yī)保參保數(shù)量，壯大基金規(guī)模的正向激勵。

3 提升醫(yī)保參保規(guī)模和質(zhì)量的對策

黨的十八大提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”。解決醫(yī)保持續(xù)發(fā)展面臨的難題，要著眼完善參保機制，在促進應保盡保、公平享有方面下功夫，推進醫(yī)保事業(yè)的科學持續(xù)發(fā)展。

3.1深化實施目標責任制考核，提升參保效能

落實推進參保擴面的主體責任，統(tǒng)籌發(fā)揮市、區(qū)縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標考核責任制，將擴面指標納入各級政府經(jīng)濟社會發(fā)展考核指標，一級抓一級、層層抓落實。二是增強擴面指標分解科學性，充分考量區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展實際，分行業(yè)、分類別下達擴面指標，提升指標針對性。三是加大指標考核督導力度，建立日常檢查推動工作機制，常態(tài)化推進參保工作。

3.2強化依法參保，增強參保強制性和約束力

黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴格落實社會保險法、行政處罰法、行政強制法等法律法規(guī)，建立勞動保障監(jiān)察、社?；?、醫(yī)保監(jiān)控三位一體的長效行政執(zhí)法機制，強化與公安、檢察、法院機關的司法聯(lián)動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執(zhí)法懲處力度。特別要運用好社保法賦予的查詢賬戶、強制劃撥、擔保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進制度可持續(xù)發(fā)展，維護百姓醫(yī)保權益。

3.3加強制度改革創(chuàng)新，全面推進應保盡保

全面深化改革是解決持續(xù)發(fā)展問題的切實要求和根本方法。要樹立更有利于擴大參保數(shù)量、更有利于優(yōu)化參保結構、更有利于保障可持續(xù)發(fā)展的政策取向，不斷加強制度改革和政策創(chuàng)新。一是推進落實全民參保登記計劃。完善醫(yī)保參?；A數(shù)據(jù)庫信息，框定參保資源。盯住有參保記錄但中斷繳費人員和未參保人群，建立未參保人員數(shù)據(jù)庫，實行參保負面清單，按單索驥。二是發(fā)揮補充保險對參保的吸引力。用免費附加保險的辦法，激勵和引導養(yǎng)老護理、健康服務等家庭服務業(yè)，網(wǎng)絡市場、物流配送、樓宇經(jīng)濟、商貿(mào)新城等新興服務業(yè)企業(yè)單位參保。三是完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的銜接轉換機制。建立兩項制度繳費互換機制，將職工醫(yī)保中斷繳費人員及時轉入居民醫(yī)保，保持參保連續(xù)性。四是強化參保聯(lián)動考核機制。建立與新增就業(yè)、新簽勞動合同等相關指標的聯(lián)動考核機制，吸引更多青年和高技能勞動者參保，改善參保年齡結構。五是加快參保信息化建設。推進業(yè)務專網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)的協(xié)同共享，大力推行網(wǎng)上申報繳費，探索移動手持終端繳費，方便群眾參保。六是推進醫(yī)保誠信與社會信用體系聯(lián)動。在戶籍、入學、低保、貸款、購車、出國（境）等生活工作環(huán)節(jié)，建立社會信用聯(lián)動體系，增加醫(yī)保參保和享受待遇情況的指標參數(shù)，在提升全社會誠信水平的同時，拉動參保擴面實現(xiàn)制度性突破。

[1]人力資源社會保障部.關于實施“全民參保登記計劃”的通知（人社部發(fā)[2014]40號）[Z].2014.

[2]孔長起.記憶?天津醫(yī)保十年[M].天津：天津大學出版社,2012.

[3]天津市統(tǒng)計局.天津統(tǒng)計年鑒（2002-2013）[M].北京：中國統(tǒng)計出版社.

The Analysis of Medical Insurance Participating in Tianjing and Countermeasures Research

Yu Ruijun, Wang Kun (Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Tianjin,300040)

The number and the structure of medical insurance participants are key factors impacting medical insurance fund scale and the sustainable development of medical insurance system. Starting from the construction of basic medical insurance system and the analysis of insured situation in Tianjin, this article analyzes the problems and challenges in it, and come up with the countermeasure of expanding its coverage number, optimizing the insured structure, and strengthening its sustainable development, therefore, to makes every effort to promote the deepening reform of medical insurance system and ensure the right and interest of each citizen to enjoy medical insurance.

medical insurance, insured, countermeasure research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.8

2014-12-22

于瑞均，天津市人力資源和社會保障局副局長，管理學博士，主要研究方向：技術經(jīng)濟及管理。