醫(yī)?；I資和保障機制協(xié)調(diào)發(fā)展的必要性思考

胡大洋（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

醫(yī)保籌資和保障機制協(xié)調(diào)發(fā)展的必要性思考

胡大洋
（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

籌資和保障是醫(yī)保制度的兩個核心要素，二者協(xié)調(diào)發(fā)展是十分必要的。以南京市為例，介紹了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平的相關政策，闡述其中不協(xié)調(diào)之處，并提出對兩險種之間、兩機制之間協(xié)調(diào)發(fā)展的必要性認識。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險；籌資；保障；協(xié)調(diào)發(fā)展

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度包含籌資和保障兩個基本要素。目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度分立，參保對象不同，籌資和保障制度不同。職工醫(yī)保制度從1998年試點至今，已建立了較為完善的籌資體系和保障體系，將全部在崗職工、退休職工納入，保險費由職工和所在單位共同繳納，并提供了較高的醫(yī)保待遇水平。2007年開展的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人群，具體包括城鎮(zhèn)非就業(yè)成年人、老年人、學生兒童等，由居民個人繳費和財政補助形成基金總盤子。為鼓勵這部分人群積極參保，財政補助的力度逐年增加，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保率陡然上升，2013年基本實現(xiàn)全員覆蓋，因此實現(xiàn)兩險種之間、籌資和保障水平之間的協(xié)調(diào)發(fā)展是十分必要的。下面以南京市職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保繳費和享受待遇情況為例，進行簡要評價。

1 基本醫(yī)保的籌資和保障情況

當前職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為兩個獨立險種，進行獨立籌資和支付。根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化要求，將建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保險體系。

1.1籌資情況

職工醫(yī)保覆蓋人群包括在職職工、退休（職）人員和建國前參加革命工作的老人。在職職工個人繳費比例為2%，單位繳費比例為9%，退休人員和建國前參加工作的老人不繳費。城鎮(zhèn)居民籌資標準在上年籌資標準基準上，根據(jù)一定的比例調(diào)整（見表1），2014年城鎮(zhèn)居民籌資標準為780元，比上年增加60元，同比增長8%。其中，個人繳費增長20元，財政補助增長40元。靈活就業(yè)人員可自行選擇參加職工醫(yī)?；蛘叱擎?zhèn)居民醫(yī)保。根據(jù)該市最新參保政策，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員月繳費標準為170元（包含大病救助10元），占當?shù)芈毠ぴ缕骄べY的3.29%，年繳費額為2040元；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員參照居民參保政策繳費。

總體來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費額明顯低于職工醫(yī)保，另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助所占比例逐年提高，個人繳費所占比重呈下降趨勢。

1.2保障情況

保障情況是通過保障項目和報銷比例兩個指標體現(xiàn)的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障項目包括普通門診、門診大病、住院、住院醫(yī)療費用二次補助等。部分市將門診慢性病和門診特殊病種也納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷范圍，如無錫市、揚州市。有的市并未及時將兩種待遇納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障范圍內(nèi)，如南京市和徐州市。職工醫(yī)保保障項目包括門診統(tǒng)籌、門診大病、門診慢性病、門診特殊病種、住院、住院醫(yī)療費用二次補助。為保證醫(yī)保制度的社會公平性，將門診慢性病和門診特殊病種納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷范圍是必然趨勢，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的項目必將趨于統(tǒng)一。

城鎮(zhèn)成年居民和老年居民的普通門診起付標準為200元，職工醫(yī)保退休（職）人員普通門診起付標準為1000元，在職職工1200元，也就是說，患同樣的病，居民在門診的醫(yī)療費用與職工相比，能夠獲得統(tǒng)籌報銷的可能性更大。報銷比例上，成年職工比成年居民普通門診報銷比高出10%，退休（職）人員比老年居民普通門診報銷比高出15%，理論上體現(xiàn)了一定的政策差異（見表2）。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受和職工醫(yī)保一致的住院起付標準。一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院900元。江蘇省2013年職工醫(yī)保住院的實際報銷比約為84.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院的實際報銷比約為71.9%，相對于籌資水平的差距而言，報銷水平的差距并不明顯。

表1 2013年和2014年其他居民和老年居民年籌資標準

表2職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診待遇情況

2 存在的問題

2.1職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資機制不協(xié)調(diào)

職工醫(yī)保個人繳費水平高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平逐年上升，其中的財政補助比例逐年提高，個人繳費比例逐年下降。同時，由于職工醫(yī)保按職工工資水平的一定比例參保繳費，隨工資水平的逐年上升，職工的繳費額也在增加。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的籌資機制未保持一致步伐，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未形成科學、合理的籌資機制，繳費比例中財政補助力度的增加，為居民參保帶來較強的經(jīng)濟激勵，的確為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋提供了很好的政策支撐，但也可能會影響部分人員的參保取向。例如靈活就業(yè)人員，理論上應參加職工醫(yī)保，但由于參保人員存在逐利的屬性，都傾向于“少交錢，多報銷”的思維模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費水平不高，待遇水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相差不大，這部分人群更傾向于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這樣將影響職工醫(yī)保參保人群的增長以及基金總盤子的擴大。

2.2籌資和待遇水平不協(xié)調(diào)

職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同為面向城鎮(zhèn)人口，只以是否有穩(wěn)定工作為界劃分參保人群。按公平性原則，就業(yè)人群和非就業(yè)人群應具有公平的繳費和享受待遇的權利，二者應協(xié)調(diào)發(fā)展。但就目前來看，職工和居民醫(yī)?；I資機制不同，籌資水平差異明顯。二者的保障待遇保障項目有明顯差別，設置了差別較大的報銷比例。從南京市門診保障項目來看，職工醫(yī)保共設置了普通門診、門診統(tǒng)籌、門特、門慢四大類17個門診類別，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保只有普通門診和門診大病兩個類別。2013年該市職工醫(yī)療保險基金總收入119.62億元，同比增長21.3%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金總收入5.21億元，同比增長55.3%，城鎮(zhèn)居民籌資水平快速提高。職工醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高至83.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例提高到73.1%。二者的籌資和補償水平出現(xiàn)失調(diào)，已形成關于公平性的輿論壓力，同時也會影響參保人員的參保取向，不利于職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3 思考

3.1城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需建立科學合理的籌資機制

由于居民的收入不穩(wěn)定、收入水平各異，難以參考職工醫(yī)?；I資機制。本省當前城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資額是在上年度籌資標準基礎上，按一定比例上調(diào)而確定的。但從長遠來看，這種籌資方法并不完善，未形成與收入掛鉤的籌資機制，就無法體現(xiàn)不同收入水平居民之間的參保公平性。另外，以滾動上調(diào)的方法人為確定籌資標準，形成的基金能否不斷與居民的醫(yī)療支出相適應仍需深入研究。因此，建立穩(wěn)定的、科學合理的籌資機制很有必要。本省已發(fā)文，每年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資水平與城鎮(zhèn)居民可支配收入水平掛鉤，以確?；I資水平穩(wěn)步提高。

3.2職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、籌資和待遇需協(xié)調(diào)發(fā)展

有多少錢辦多少事，充分概括了醫(yī)?；I資和待遇的關系。由于居民和職工的待遇水平差異不大，但所承擔的籌資責任存在差異，加之城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中財政補助比例不斷提高，個人繳費比例下降，職工醫(yī)保個人繳費比例不變。因此出現(xiàn)了兩個險種之間、籌資和待遇機制的失調(diào)，長此以往必將影響群眾的參保取向、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的政策統(tǒng)一性和政策公平性。因此，建立公平、可持續(xù)的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系十分必要，如何實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間、籌資機制和保障機制之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，也是一個值得深入研究的課題。

3.3實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合有利于醫(yī)保的健康發(fā)展

目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分立、經(jīng)辦分離，嚴重影響了醫(yī)保的公平性和醫(yī)保經(jīng)辦的效率。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；I資和待遇的協(xié)調(diào)發(fā)展，根本出路在于整合醫(yī)保制度，歸口人社部門的統(tǒng)一管理，進行頂層設計，統(tǒng)籌安排，以確保醫(yī)保的持續(xù)健康發(fā)展。

[1]南京市人力資源和社會保障局,關于提高2014年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準和門診醫(yī)療待遇的通知（寧人社[2013]282號）[Z].2013.

[2]南京市人力資源和社會保障局,關于提高2013年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資和財政補助標準的通知(寧人社[2012]296號) [Z].2012.

關于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的政策統(tǒng)籌與平衡問題。隨著這幾年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全面實施、保障水平的不斷提高，直逼職工醫(yī)保的保障水平，相差只有5個百分點左右。2012年，城鎮(zhèn)居民參保平均個人繳費只有70多元錢，不到職工個人繳費水平的1/10。在遼寧等省調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，包括農(nóng)民工在內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本上都選擇參加居民醫(yī)保，而不愿參加職工醫(yī)保。如不及時統(tǒng)籌研究兩項制度間政策的平衡銜接問題，必然形成逆向選擇，使職工醫(yī)保越來越萎縮，而參加居民醫(yī)保的人越多，財政補助的壓力越大，最終可能成為各級政府不堪重負的“高壓鍋”。

關于居民醫(yī)保的自愿原則問題。2007年國務院20號文件中明確提出了這個原則。在調(diào)研中，各地對此反映強烈，一是認為這不符合社會保險的基本屬性和國際通行做法；二是認為這與“全覆蓋”的方針相悖；三是使參保人群缺乏穩(wěn)定性、連續(xù)性，年年動員，年年從“零”開始，社會動員成本巨大；四是誘導人們無病不參保的逆向選擇等。在居民醫(yī)保試點階段實行自愿原則無可厚非，但在全面推進，并且社會保險法已經(jīng)實施的情況下，自愿原則已不合時宜了，應該改為依法參保，這樣才能實現(xiàn)全覆蓋與應保盡保。

——摘自王東進《健全全民醫(yī)保體系 一定要有問題意識》（原載《中國醫(yī)療保險》2013年第12期）

The Necessity of Coordinating Urban Basic Medical Insurance Financing and Compensation Mechanism

Hu Dayang (Jiangsu Human Resources and Social Security Department, Nanjing, 210000)

As two essential elements in health insurance, it is critical for the fi nancing mechanism and compensation mechanism to be coordinately developed. Taking the practice of Nanjing as an example, we introduce policies about fi nancing level and compensation level of medical insurance for urban workers and the residents, describe the discordant aspects, and then draw out some thoughts on the necessity of coordinating development of fi nancing and compensation mechanism for the medical insurance of urban workers and urban residents.

urban basic medical insurance, fi nancing, security, coordinating development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.9

2014-12-2

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，主要研究方向：醫(yī)療保險。