制度設(shè)計應(yīng)兼顧效率與公平

文/張 博

制度設(shè)計應(yīng)兼顧效率與公平

文/張 博

張 博

寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局醫(yī)保經(jīng)辦主任科員

“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象應(yīng)該引起足夠的重視，尤其是已經(jīng)實施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的地區(qū)，如不盡快解決，將直接影響職工醫(yī)保參保的穩(wěn)定性，甚至危及到基金安全。以寧夏（2011年已將城居醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌為城鄉(xiāng)醫(yī)保）為例，2013年由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)醫(yī)保的人數(shù)為1254人，城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保的人數(shù)為450人，逆差近3倍，這還不包括新參保人員中應(yīng)參加職工醫(yī)保而未參保，最終選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保的人員。

評判這一現(xiàn)象是否為“亂象”，首先要搞清楚誰在“轉(zhuǎn)”，其次要搞清楚為何“轉(zhuǎn)”。

根據(jù)了解，主動“轉(zhuǎn)”的是靈活就業(yè)人員、關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)職工、個人補繳費用過多的退休職工和農(nóng)民工；被動“轉(zhuǎn)”的是部分集體企業(yè)職工。以上各類人群累計約占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的14%。從個人參保意愿分析，已參加職工醫(yī)保人員隨繳費年限增加，“轉(zhuǎn)”的意愿與之成反比；新參保人員因城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳費相對職工要少且待遇優(yōu)越，主動選擇“性價比”高的參保，即為隱性的“轉(zhuǎn)”。以一個 2014 年 6 月畢業(yè)后自主創(chuàng)業(yè)的農(nóng)村大學(xué)生選擇參加 2015 年寧夏基本醫(yī)療保險為例進行說明： 其一是以靈活就業(yè)人員的身份選擇參加職工醫(yī)保：按照在崗職工社平工資52185元的60% 即31311元 為最低繳費基數(shù)（寧夏籌資標(biāo)準(zhǔn)為“8+2”，有參保單位的職工，單位繳納8%，個人繳納2%即626元；個體工商戶、靈活就業(yè)人員等則需繳納10%即3131元）， 3131元中有787 元進入個人賬戶， 152 元進入大額補助基金， 2192 元進入統(tǒng)籌基金；享受 787 元個人賬戶資金、門診大病待遇、實際報銷比例約為 68% 的住院待遇；個人繳費標(biāo)準(zhǔn)隨社平工資逐年增長，如此繳費 30 年后，可不再繳納費用直接享受待遇。其二是選擇參加居民醫(yī)保：可選擇一、二、三檔繳費，個人年繳費分別為 70 、 220 、 440 元，財政補助372 元，全部納入統(tǒng)籌基金；享受 330 元最高限額的門診統(tǒng)籌、門診大病待遇、享受實際報銷比例約為 57% 的住院待遇，當(dāng)個人負(fù)擔(dān) 6000 元以上住院費用時，大病保險報銷后實際報銷比例可達 74% ，連續(xù) 3 年參?？上硎?1 次體檢；終身繳費，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)隨人均可支配收入逐年增長，待遇逐年提高。相形之下，自然是居民醫(yī)保更“劃算”。

被動“轉(zhuǎn)”的原因是集體企業(yè)要減負(fù)，為員工選擇居民醫(yī)保，幾百塊錢管一年，遠(yuǎn)比繳納職工醫(yī)保負(fù)擔(dān)要輕。

最后要透過現(xiàn)象看到“轉(zhuǎn)”對職工醫(yī)保在職退休比的影響，從而考量是否危及基金安全。因為機關(guān)、事業(yè)、國企等單位人員結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，影響在職退休比的主要就是靈活就業(yè)人員。仍以寧夏為例，2012年至2014年在職靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的增幅逐年下降，分別為6.5%、 6.1%和3.8%，尤其是2014年城鄉(xiāng)居民大病保險全區(qū)實施后參保增幅下降更為明顯。

只有對“職轉(zhuǎn)居”進行深入地分析，才能有針對性地提出解決對策。綜上，之所以會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，根本在于繳費義務(wù)與待遇權(quán)利的不對等。權(quán)利和義務(wù)對等是貫穿醫(yī)療保險的一條主線，誰繳費誰受益，誰繳費多誰受益多，這關(guān)乎到醫(yī)療保險的本質(zhì)和社會公平。醫(yī)療保險不同于醫(yī)療救濟，應(yīng)該樹立保險責(zé)任和風(fēng)險分擔(dān)意識。當(dāng)前我國醫(yī)療保障水平與參保群眾日益增長的醫(yī)療需求相比還有較大的差距，醫(yī)保制度與政策制定應(yīng)該兼顧效率與公平。統(tǒng)籌待遇應(yīng)與繳費水平掛鉤，強化城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳納義務(wù)，建立與人均收入水平掛鉤的個人繳費調(diào)整機制。不能為了提高參保率，一味地用越來越高的政府補助進行“強刺激”，否則悖離了保險的本質(zhì)，無異于涸澤而漁，醫(yī)保也不能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)然，也不能將經(jīng)濟條件相對較差的弱勢群體拒絕在醫(yī)保門檻外，否則悖離了社會保險互助共濟和抵御風(fēng)險的原則，無異于緣木求魚，二者均是不可取的。