城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助現(xiàn)狀研究

張忠朝（中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助現(xiàn)狀研究

張忠朝
（中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

本文通過分析發(fā)現(xiàn)：我國城鄉(xiāng)困難家庭慢性病和大病患病率高，醫(yī)療救助需求大，救助比例比低，額度?。会t(yī)療支出高，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后負(fù)擔(dān)仍然較重；距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，到達(dá)時(shí)間較長；主要就醫(yī)途徑是去私人診所或社區(qū)/村衛(wèi)生服務(wù)站。需從疾病知識(shí)宣傳、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、私人診所建設(shè)、醫(yī)療救助投入和醫(yī)療救助監(jiān)管等方面進(jìn)行完善。

城鄉(xiāng)困難家庭；醫(yī)療救助；社會(huì)政策

醫(yī)療救助是城鄉(xiāng)困難家庭生命健康的安全網(wǎng)，也是確保人人享有醫(yī)療服務(wù)的兜底制度。目前我國醫(yī)療救助體制還存在大量問題：一是職責(zé)分工不明確，管理體制不順暢，人們往往把醫(yī)療救助混同于醫(yī)療保險(xiǎn)，把互助性救助混同于醫(yī)療救助，醫(yī)療救助的職能主體本應(yīng)是民政部門，現(xiàn)實(shí)中卻存在多頭管理或無人管理的狀況。二是醫(yī)療救助基金供需矛盾突出，主要原因是貧困或特殊患者數(shù)量增多、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格上漲和醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)到位。三是政策法規(guī)滯后和多樣，使得醫(yī)療救助承擔(dān)了很多本不應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

我國城鄉(xiāng)困難家庭主要面臨家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力沒有工作、家庭主要成員沒有勞動(dòng)能力、子女教育負(fù)擔(dān)難以承受、家庭成員需要長期照料、家庭成員疾病負(fù)擔(dān)重、被長期拖欠工資、家庭成員發(fā)生意外事故、遭受重大自然災(zāi)害等困難。林閩鋼等研究認(rèn)為，95.78%的農(nóng)村困難家庭面臨上述八大困難，城市為92.34%。總體來看，城鄉(xiāng)困難家庭中分別約有四成和五成家庭成員健康狀況欠佳；家庭中有1位和2位慢性病患者的比例，農(nóng)村困難家庭為28.1%和3.9%，城市困難家庭為29.3%和4.5%。因病致貧、因病返貧、因病更貧在城鄉(xiāng)困難家庭中較為常見。

1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于民政部政策研究中心國家重大課題“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目”2013年的調(diào)查，該項(xiàng)目從2008年始，每年展開一次全國性的綜合調(diào)查。該調(diào)查以家庭為單位，以城鄉(xiāng)困難家庭人員為對象，按照“省—市—區(qū)（縣）—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）—戶”的順序，綜合運(yùn)用立意抽樣、分層抽樣以及簡單隨機(jī)抽樣等多種方式最終確定調(diào)查樣本。調(diào)查地區(qū)為遼寧省、山東省、山西省、湖南省、甘肅省、重慶市（以上為首批試點(diǎn)省份）和安徽省、貴州省、陜西省、廣西壯族自治區(qū)（以上為增加省份），共10省市。本次調(diào)查收回農(nóng)村有效問卷為6166份、城市有效問卷6062份、流動(dòng)人口有效問卷3162份。

表 城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2 結(jié)果分析

2.1醫(yī)療救助需求量大

在最需要哪些救助中（限選三項(xiàng)），農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療救助比例最高，為49.9%；城市困難家庭、流動(dòng)人口困難家庭醫(yī)療救助比例分別為39.1%和 17.2%。醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障的安全網(wǎng)，是城鄉(xiāng)困難家庭獲得生命健康保障的重要途徑之一，也是困難需求量最大的救助項(xiàng)目之一，需要政府和社會(huì)加大供給力度，更好地尊重和保障公民健康權(quán)和生命權(quán)。

2.2醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重

2012年，農(nóng)村困難家庭治療慢性病平均花費(fèi)為5968.09元，城市困難家庭平均為8550.19元，城市流動(dòng)人口困難家庭平均為9613.07元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷均值分別為2468.89元、2834.08元、2509.95元。上述家庭治療大病花費(fèi)均值分別為20936.28元、25276.08元、26302.55元；其中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷均值分別為9662.41元、10516.38元、6126.86元。城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重（見表），嚴(yán)重制約著家庭生活水平的改善，極易導(dǎo)致因病致貧和因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。

2.3醫(yī)療救助比例低、額度小

城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助的直接救助水平過低，病種限制過嚴(yán)。2012年，農(nóng)村困難家庭只有29.6%享受到醫(yī)療救助，其救助額度均值為544.57元；城市困難家庭比例為23.5%，救助額度均值為640.71元；流動(dòng)人口困難家庭比例為7.4%。從城市困難家庭來看，51.0%的人認(rèn)為費(fèi)用救助比例和封頂線過低，11.7%的人認(rèn)為救助起付線過高，13.3%的人認(rèn)為救助病種限制過嚴(yán)。醫(yī)療救助的比例過低，享受的額度較小，加上病種限制、藥品限制等，城鄉(xiāng)困難家庭享受醫(yī)療救助的權(quán)利無法充分實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療救助的兜底功能無法發(fā)揮。

2.4就醫(yī)距離較遠(yuǎn)，花費(fèi)時(shí)間較長

城鄉(xiāng)困難家庭離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)/村診所）相對較遠(yuǎn)，農(nóng)村較為突出。農(nóng)村困難家庭均值為2.07公里，城市困難家庭均值為1.18公里，流動(dòng)人口困難家庭均值為1.33公里。一般到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間（以通常采用的交通方式為準(zhǔn)，包括步行）相對較長，農(nóng)村困難家庭遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于城市困難家庭和流動(dòng)人口困難家庭，前者均值為22.28分鐘，后者為前者的一半?？梢钥闯?，醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”在城鄉(xiāng)困難家庭很難實(shí)現(xiàn)，特別是在中西部農(nóng)村地區(qū)，因醫(yī)療條件、生活環(huán)境、生活質(zhì)量等因素限制，就醫(yī)距離和時(shí)間會(huì)更遠(yuǎn)、更長。

2.5就醫(yī)渠道主要為私人診所或社區(qū)/鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站

城鄉(xiāng)困難家庭成員患病時(shí)主要去私人診所或社區(qū)/鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，其中，農(nóng)村、城市、流動(dòng)人口分別占比為40.4%、26.7%、23.4%，自己到藥店買藥輔之。我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的基礎(chǔ)在基層，這是建立分級(jí)診療體系的重要保障，是解決“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的關(guān)鍵，亟需加強(qiáng)私人診所或社區(qū)/鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)。

2.6最大的困難是看病貴、費(fèi)用高

城鄉(xiāng)困難家庭看病最大的困難是看病貴、費(fèi)用高，農(nóng)村困難家庭比例為79.6%、城市困難家庭比例為86.9%、流動(dòng)人口困難家庭比例為80.9%?？床∈掷m(xù)繁瑣和排隊(duì)難也占一定比例?？床≠F、費(fèi)用高已成為城鄉(xiāng)困難家庭就醫(yī)的主要壁壘，加上排隊(duì)難、手續(xù)繁瑣和交通不便等，嚴(yán)重阻礙了其就醫(yī)，生命健康無法得到保障。

2.7醫(yī)療費(fèi)用減免能防止因病致貧

在最希望政府采取的脫貧方式中，農(nóng)村困難家庭希望減免醫(yī)療費(fèi)用的比例為15.9%；城市困難家庭比例為16.2%；流動(dòng)人口困難家庭比例為7.0%。減免醫(yī)療費(fèi)用成為城鄉(xiāng)困難家庭脫離貧困的主要方式之一，也是該群體亟需政府提供的減貧脫貧措施之一，政府應(yīng)重視醫(yī)療救助工作，適時(shí)減免醫(yī)療費(fèi)用，積極幫助人民群眾脫貧減貧，防止因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

3 結(jié)論與建議

3.1加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣傳和普及，幫助城鄉(xiāng)困難家庭改善身體素質(zhì)

城鄉(xiāng)困難家庭由于經(jīng)濟(jì)條件、居住環(huán)境等因素的限制，接觸疾病知識(shí)、衛(wèi)生信息的機(jī)會(huì)相對較少。建議通過街道和居/村委會(huì)工作人員、專業(yè)社工組織以及新聞媒體、廣播電視、新媒體、網(wǎng)絡(luò)等力量等對城鄉(xiāng)困難家庭定期進(jìn)行衛(wèi)生和疾病知識(shí)宣傳及普及，尤其是慢病管理，幫助他們掌握更多預(yù)防疾病的知識(shí)，提升其健康質(zhì)量和生活質(zhì)量，防止因病更貧。

3.2加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基層醫(yī)生的診療和服務(wù)水平

數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)城鄉(xiāng)困難家庭就醫(yī)時(shí)，大部分都會(huì)選擇社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就要求社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)水平能夠滿足群眾的需求。鑒于目前其人、財(cái)、物的匱乏，建議重點(diǎn)加強(qiáng)其醫(yī)療設(shè)施建設(shè)和醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

3.3加強(qiáng)西部地區(qū)私人診所建設(shè)，完善私人診所的管理和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

私人診所的存在能夠彌補(bǔ)公立醫(yī)院資源稀缺的不足，但目前我國私人診所的發(fā)展相對落后，診療水平和服務(wù)能力有限。在西部地區(qū)，私人診所是人們極為依賴的就醫(yī)場所。因此，相關(guān)部門要積極支持西部地區(qū)的私人診所發(fā)展，如提供貸款購買醫(yī)療設(shè)備、進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生技能培訓(xùn)、規(guī)范診所就醫(yī)環(huán)境、提供診所行醫(yī)優(yōu)惠政策等，同時(shí)要加強(qiáng)私人診所的監(jiān)督管理，建立一套行之有效的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行監(jiān)管。

3.4與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無縫銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助托底功能

近年來，政府對醫(yī)療救助的投入很大，但與實(shí)際需求還存在很大的差距。醫(yī)療救助基金的募集主要依靠政府，但也要充分發(fā)揮民間組織和民間資本的力量，從而建立方式多元、渠道穩(wěn)定的籌資機(jī)制。目前的醫(yī)療救助主要方式為直接救助和資助參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，其對象不是所有人群，不需要保險(xiǎn)責(zé)任，也不需要結(jié)合權(quán)利和義務(wù)，而是由政府負(fù)責(zé)將社會(huì)底層最困難、最需要救助的人群納入制度內(nèi)，來解決其最基本的生存和健康問題，而現(xiàn)實(shí)中，直接救助中的起付線和封頂線嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)困難家庭獲得醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)會(huì)，使其不敢看病、看不起病，因此應(yīng)逐步取消。對于不同的大病救助需求，各地應(yīng)因地制宜，拓寬病種范圍，把對人體危害較大、費(fèi)用較高的常見病、多發(fā)病、慢性病和罕見病納入到醫(yī)療救助目錄。做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的制度銜接，有效地發(fā)揮兩個(gè)制度的協(xié)同作用，最大限度地緩解困難家庭的疾病風(fēng)險(xiǎn)及因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，筑牢保障底線，完善多層次醫(yī)療保障體系。

3.5健全監(jiān)督與評估機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療救助健康發(fā)展

對救助資金、對象、內(nèi)容和形式、標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行詳細(xì)評估，綜合考量醫(yī)療救助制度實(shí)施以來的成效。首先要強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，特別是增強(qiáng)醫(yī)療救助直接受益者即城鄉(xiāng)困難家庭的監(jiān)督意識(shí)；其次要強(qiáng)化評估機(jī)制，可以由官員和學(xué)者共同組成專家組定期對醫(yī)療救助實(shí)施情況、救助者受益情況進(jìn)行評估；最后要加強(qiáng)醫(yī)療救助服務(wù)問責(zé)管理，在“誰應(yīng)負(fù)責(zé)、對誰負(fù)責(zé)和負(fù)責(zé)什么”三個(gè)維度上要有清晰的問責(zé)機(jī)制，進(jìn)一步提升受助對象的滿意度，更好地為城鄉(xiāng)困難家庭服務(wù)。

[1]林閩鋼，梁譽(yù)，劉璐嬋.中國貧困家庭類型、需求和服務(wù)支持研究——基于“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項(xiàng)目的調(diào)查[J].天津行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，16（3）：3-11.

[2]民政部政策研究中心課題組.中國城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)藍(lán)皮書（2012）[M].北京：中國社會(huì)出版社，2013.

[3]民政部政策研究中心課題組.“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)”課題研究報(bào)告.2011年度[M].北京：中國社會(huì)出版社，2013.

Research on the Status of Medical Assistance for the Families Facing Diffi culties in China

Zhang Zhongchao (School of Labor and Human Resources, Renmin University of China, Beijing, 100872)

This paper demonstrates that the prevalence of chronic diseases and major illness are very high in the families facing diffi culties, consequently, their demands for medical assistance are very high. However, the rate of assistant is relatively low and the assistant amount is small; the medical expenses are high and the burden after insurance reimbursements is still heavy; the families are far from the medical institutions and it needs long time to reach; the major medical institutes to seek service is private clinic or community / village health service stations. So it needs to be improved in the aspects of broadcasting knowledge of diseases, constructing infrastructure, constructing private clinics, investing in medical assistance, and supervising medical assistance and so on.

urban and rural families facing diffi culties, medical assistance, social policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.6

2014-12-14

張忠朝，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士生，主要研究方向：醫(yī)療保障，社會(huì)保障理論與政策。?本文系中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助）項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：14XNH050）成果之一。