老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效分析

李元 秦世炳 董偉杰 范俊 蘭汀隆 唐愷 嚴(yán)廣璇

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·論著·

老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效分析

李元 秦世炳 董偉杰 范俊 蘭汀隆 唐愷 嚴(yán)廣璇

結(jié)核, 脊柱/外科學(xué)； 截癱； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 治療結(jié)果； 老年人

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年人骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率不斷增加。老年人器官功能衰退，合并癥多，組織修復(fù)能力差，對(duì)于老年脊柱結(jié)核伴截癱患者，既往多采取保守治療，保守治療雖然避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但也帶來(lái)了新的并發(fā)癥，同時(shí)保守治療需長(zhǎng)期臥床，降低了患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于老年脊柱結(jié)核伴截癱患者行手術(shù)治療是完全可行的，然而手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握一直存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的術(shù)前情況對(duì)手術(shù)安全性及預(yù)后的影響，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供一定的參考。

資料和方法

一、臨床資料

2005年1月至2013年1月在我院骨科手術(shù)治療的老年脊柱結(jié)核伴截癱患者64例，術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)核或羅氏培養(yǎng)陽(yáng)性者。其中男28例，女36例；年齡60～82 歲，平均(69.9±6.8)歲。術(shù)前截癱時(shí)間2～16周，平均(5.4±3.3)周。截癱類(lèi)型按Hodgson分型[1]，其中A1型57例，B1型4例，B2型3例。頸椎3例，胸椎45例，腰椎16例。累及節(jié)段：2段43例，3段14例，4段7例。術(shù)前按照2000年美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“ASIA分類(lèi)”)評(píng)估分級(jí)：B級(jí)6例、C級(jí)15例、D級(jí)43例。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)3～9 分，平均(7.2±1.3)分。57例患者有合并癥：糖尿病17例，高血壓20例，骨質(zhì)疏松11例，冠心病6例，心律失常5例，陳舊性腦梗塞3例，陳舊性肺結(jié)核7例，泌尿系感染5例，竇道形成4例。

二、術(shù)前處理

64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者抗結(jié)核治療方案：HRftEZ方案30例，HREZ方案16例，HRftE方案12例,HRftZ方案6例(H：異煙肼， R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺，Rft：利福噴丁)；術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間14～56 d，平均(29.6±10.9)d。通過(guò)抗結(jié)核治療、膿液抽吸、控制感染、處理合并癥，控制體溫≤38.0 ℃，使紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)趨于穩(wěn)定或逐漸下降。糾正貧血，使血紅蛋白≥100 g/L；糾正低蛋白血癥，使白蛋白≥30 g/L；血壓控制在≤160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，空腹血糖≤8.0 mol/L。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理合并癥，合并癥得到有效控制。給予截癱護(hù)理，對(duì)癥止痛；給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲鈷胺片)。術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診、預(yù)約外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)術(shù)前備血。上述因素對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有重要影響，應(yīng)積極處理。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)分析術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間、術(shù)前截癱時(shí)間、術(shù)前合并癥處理情況對(duì)手術(shù)安全性及預(yù)后的影響，來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇指標(biāo)。

四、手術(shù)治療

1.手術(shù)方式：64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者均行手術(shù)治療，其中前路手術(shù)9例(前路結(jié)核病灶清除，減壓，椎間植骨，前路鈦板內(nèi)固定術(shù))，9例患者包括3例頸椎、4例胸椎、2例腰椎；前路手術(shù)適應(yīng)證為病變只累及2個(gè)節(jié)段，脊柱無(wú)需矯形。后路手術(shù)48例(后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，結(jié)核病灶清除，減壓，椎間及橫突間植骨術(shù))，48例患者包括14例腰椎、41例胸椎；后路手術(shù)適應(yīng)證為病變累及附件，或有神經(jīng)根壓迫，或患者不能耐受開(kāi)胸及腹膜外手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)7例(后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路結(jié)核病灶清除，減壓，椎間植骨術(shù))，7例患者均為胸椎結(jié)核；手術(shù)適應(yīng)證為病變范圍≥3個(gè)椎體，需要矯正后凸畸形。

2.術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間100～280 min，平均(178.2±47.5)min；出血量150～1500 ml，平均出血量(608.7±345.3)ml。術(shù)中避免血壓劇烈波動(dòng)，血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的±20%；根據(jù)出血量給予等量輸血；術(shù)中預(yù)防低體溫，使用保溫毯，維持體溫≥36.5 ℃；監(jiān)測(cè)血糖變化，血糖控制在5～11 mmol/L；監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，預(yù)防低氧血癥、酸中毒及堿中毒，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。病情平穩(wěn)者術(shù)后轉(zhuǎn)回骨科病房，行監(jiān)護(hù)治療；高?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU病房，至患者病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回骨科病房繼續(xù)治療。

五、術(shù)后處理

1.術(shù)后一般處理：術(shù)后繼續(xù)原方案行抗結(jié)核治療，使用吡嗪酰胺者術(shù)后6個(gè)月停用吡嗪酰胺，術(shù)后抗結(jié)核治療時(shí)間12～18個(gè)月，平均(16.1±1.8)個(gè)月。術(shù)后1、2、3、6、9、12、15、18個(gè)月復(fù)查，復(fù)查脊柱X線正側(cè)位片，觀察脊柱后凸角(Cobb角)變化及植骨融合情況，復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能、血常規(guī)變化。根據(jù)病變愈合情況及ESR、CRP、肝腎功能、血常規(guī)變化，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，達(dá)到停藥指標(biāo)[2]后停用抗結(jié)核藥物。

2.術(shù)后并發(fā)癥處理：37例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中7例轉(zhuǎn)氨酶升高者，給予加強(qiáng)保肝治療，調(diào)整抗結(jié)核治療方案；4例泌尿系感染者，給予氯化鈉注射液+硫酸阿米卡星膀胱沖洗，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療；9例胸腔積液者，給予調(diào)整胸腔引流管位置，無(wú)效者行B超定位下穿刺抽液；2例心律失常者，心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診處理；12例低蛋白血癥者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)靜脈滴注補(bǔ)充白蛋白；1例下肢靜脈血栓者，臥床制動(dòng)，給予低分子肝素鈣皮下注射抗凝；3例肺部感染者，給予霧化、化痰，鼓勵(lì)患者咯痰，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療；7例切口延遲愈合者，給予定期換藥，控制誘因。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥的處理結(jié)果

64例患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期；37例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：7例轉(zhuǎn)氨酶升高，4例泌尿系感染，9例胸腔積液，2例心律失常，12例低蛋白血癥，1例下肢靜脈血栓，3例肺部感染，7例切口延遲愈合，經(jīng)積極處理后治愈。與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥有16例(9例胸腔積液，7例切口延遲愈合)，并發(fā)癥的發(fā)生主要因?yàn)榛颊吣挲g大，及截癱致長(zhǎng)期臥床所致。

二、VAS及ASIA變化情況

術(shù)前VAS平均(7.2±1.3)分，術(shù)后出院時(shí)VAS平均(2.2±1.2)分，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛明顯改善；末次復(fù)查時(shí)VAS平均(2.2±1.1)分，末次隨訪時(shí)VAS較術(shù)前平均改善(5.0±2.3)分(表1)。術(shù)后ASIA分級(jí)：1例B級(jí)無(wú)改善，1例B級(jí)改善至C級(jí)，4例B級(jí)改善至D級(jí)，13例C級(jí)改善至E級(jí)，2例C級(jí)改善至D級(jí)，40例D級(jí)改善至E級(jí)，3例D級(jí)無(wú)改善，與術(shù)前比較ASIA分級(jí)平均改善(1.2±0.5)級(jí)(表2)，4例患者神經(jīng)功能無(wú)改善，影像學(xué)分析4例患者脊髓前后方均受壓，前方致壓物為結(jié)核性膿腫及肉芽組織，后方致壓物為增生的骨質(zhì)及黃韌帶，壓迫使脊髓發(fā)生器質(zhì)性損傷。

表1 64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)分及檢測(cè)Cobb角的結(jié)果比較

注 VAS評(píng)分術(shù)后與術(shù)前比較，t=12.270，P<0.05；末次隨訪與術(shù)后比較，t=0.000，P>0.05。Cobb角術(shù)后與術(shù)前比較，t=5.248，P<0.05；末次隨訪與術(shù)后比較，t=1.009，P>0.05

表2 不同ASIA分級(jí)在64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)的變化(例)

三、復(fù)發(fā)、植骨融合及Cobb角變化

術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均(16.1±1.8)個(gè)月。2例結(jié)核病復(fù)發(fā)，1例為原椎體結(jié)核復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月，行翻修手術(shù)及抗結(jié)核治療后痊愈；1例為椎旁膿腫，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，行膿腫引流及抗結(jié)核治療后痊愈。2例患者的復(fù)發(fā)原因?yàn)樾g(shù)后未進(jìn)行規(guī)律的抗結(jié)核治療。根據(jù)Moon標(biāo)準(zhǔn)[3]，61例植骨融合，植骨融合時(shí)間3～7個(gè)月，平均(4.8±1.3)個(gè)月；3例植骨吸收。術(shù)前Cobb角平均為(33.4±11.3)°，術(shù)后Cobb角平均為(16.1±6.7)°，術(shù)后與術(shù)前比較Cobb角平均改善(17.3±3.6)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后脊柱后凸得到糾正；末次隨訪時(shí)Cobb角平均為(18.5±6.9)°，末次隨訪與術(shù)后2周Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)明顯角度丟失，末次隨訪時(shí)Cobb角較術(shù)前平均改善(14.9±3.6)°(表1，圖1～8)。

圖1～8 患者，男，64歲，胸椎7～9結(jié)核伴不全癱(ASIA分級(jí)D級(jí))。圖1、2為術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片，示胸椎7、8、9骨質(zhì)破壞，胸椎8、9間隙變窄，Cobb角26°；圖3為術(shù)前矢狀面CT掃描，示胸椎7～9骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)有死骨；圖4為術(shù)前軸面CT掃描，示椎體骨質(zhì)破壞，膿腫形成，椎管內(nèi)有死骨；圖5為術(shù)前矢狀面MR T2加權(quán)抑脂像，示胸椎7～10椎體高信號(hào)，胸椎8、9骨質(zhì)破壞，間隙變窄，椎管內(nèi)膿腫形成，壓迫脊髓；圖6為術(shù)前軸面MR T2加權(quán)抑脂像，示椎管內(nèi)膿腫形成脊髓受壓；圖7為術(shù)后胸椎X線側(cè)位片，示植骨及內(nèi)固定位置好，Cobb角18°；圖8為術(shù)后14個(gè)月胸椎X線側(cè)位片，示內(nèi)固定穩(wěn)定，植骨已融合，Cobb角20°

討 論

一、老年脊柱結(jié)核伴截癱與手術(shù)治療

老年脊柱結(jié)核伴截癱患者伴有神經(jīng)功能損傷，保守治療需長(zhǎng)期臥床，往往發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)壓迫，不利于截癱恢復(fù)。因而對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證者，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，應(yīng)采取手術(shù)治療以挽救患者神經(jīng)功能、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。對(duì)于老年脊柱結(jié)核伴截癱患者，手術(shù)的目的是清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。但老年人體質(zhì)弱、組織修復(fù)能力差、合并癥多，因此在保證手術(shù)效果的前提下，應(yīng)當(dāng)采取簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，以避免手術(shù)自身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究89.1%(57/64)的患者采用了單純后路或單純前路手術(shù)方式，避免了復(fù)雜的前后路聯(lián)合手術(shù)。

二、 抗結(jié)核治療方案與手術(shù)時(shí)機(jī)

抗結(jié)核治療是骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基礎(chǔ)，是治療成敗的關(guān)鍵。目前，老年脊柱結(jié)核伴截癱患者術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間無(wú)規(guī)范可循。Jain等[5]認(rèn)為脊柱結(jié)核早期為活動(dòng)性病變，截癱多由膿腫等軟性壓迫物所致，有效的抗結(jié)核治療，其效果等同于減壓手術(shù)；同時(shí)Jain指出截癱時(shí)間長(zhǎng)的患者治療后截癱恢復(fù)差。秦世炳等[6]對(duì)32例復(fù)治脊柱結(jié)核伴截癱患者行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未行抗結(jié)核治療或抗結(jié)核治療方案不合理是手術(shù)失敗的主要原因。因而對(duì)于老年脊柱結(jié)核伴截癱患者術(shù)前應(yīng)合理進(jìn)行抗結(jié)核治療，即在有效抗結(jié)核治療的前提下，盡早手術(shù)解除壓迫。

本組采用“四聯(lián)”或“三聯(lián)”抗結(jié)核治療方案，術(shù)前行抗結(jié)核治療平均(29.6±10.9)d后再行手術(shù)治療，患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。隨訪12～18個(gè)月，平均(16.1±1.8)個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)，治愈率為96.9%(62/64)；ASIA分級(jí)平均改善(1.2±0.5)級(jí)。在藥物選擇上，抗結(jié)核藥物應(yīng)聯(lián)合使用以提高殺菌效果，降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生。一般采用標(biāo)準(zhǔn)“四聯(lián)”抗結(jié)核治療方案，如HREZ或HRftEZ；對(duì)于不能接受上述藥物者可選用其他藥物，但不應(yīng)少于3種藥物聯(lián)合，否則抗結(jié)核化療效果差。方案中應(yīng)盡量保存異煙肼、利福平或利福噴丁，以達(dá)到更好的殺菌效果；利福噴丁服藥間隔時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，可作為老年人的優(yōu)先用藥。對(duì)于伴有截癱患者，若截癱病情穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性加重，抗結(jié)核治療時(shí)間應(yīng)達(dá)到4周；本組平均抗結(jié)核治療時(shí)間(29.6±10.9)d，以降低術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)及播散的風(fēng)險(xiǎn)。若截癱進(jìn)行性加重，為挽救神經(jīng)功能，建議在適當(dāng)抗結(jié)核治療的前提下手術(shù)，但是抗結(jié)核治療時(shí)間應(yīng)達(dá)到2周；本組最短抗結(jié)核治療時(shí)間為2周，隨訪結(jié)果滿意。本組中2例術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)患者為術(shù)后未進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療所致，因此術(shù)后規(guī)律的抗結(jié)核治療在老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的治療中同樣非常重要。

三、神經(jīng)功能變化與手術(shù)時(shí)機(jī)

本研究顯示老年脊柱結(jié)核伴截癱患者，按Hodgson分型多為A1型(57/64)，少數(shù)為B型(7/64)。A1型壓迫脊髓的結(jié)構(gòu)為炎性滲出物及增生的肉芽組織，為軟性壓迫；B1型壓迫脊髓的結(jié)構(gòu)為橫斷的骨脊，B2型為肉芽組織環(huán)繞壓迫型。

有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于脊柱結(jié)核伴隨截癱患者應(yīng)盡早手術(shù)，及時(shí)解除脊髓壓迫，才能恢復(fù)脊髓功能[7]；然而秦世炳等[6]對(duì)32例復(fù)治脊柱結(jié)核伴截癱患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未行抗結(jié)核治療或抗結(jié)核治療方案不合理是手術(shù)失敗的主要原因；而Sai Kiran等[8]研究認(rèn)為，脊柱結(jié)核伴截癱患者的截癱恢復(fù)情況與脊髓壓迫時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性，部分患者的截癱時(shí)間>4個(gè)月，截癱癥狀亦能得到明顯改善；Jain等[5]指出截癱時(shí)間長(zhǎng)的患者治療后截癱恢復(fù)差。因此，對(duì)于老年脊柱結(jié)核伴截癱患者采取過(guò)于激進(jìn)或過(guò)于保守的治療方案，治療效果都存在問(wèn)題和相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者按Hodgson分型，A1型57例，B1型4例，B2型3例，術(shù)前截癱時(shí)間2～16周，平均(5.4±3.3)周；經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)平均改善了(1.2±0.5)級(jí)，說(shuō)明截癱時(shí)間為2～16周，術(shù)后神經(jīng)功能可得到改善。4例患者截癱術(shù)后無(wú)改善，按Hodgson分型均屬于A1型。ASIA分級(jí)為B級(jí)1例，截癱時(shí)間2周；D級(jí)3例，截癱時(shí)間分別為4、3、6周。影像學(xué)分析4例患者脊髓前后方均受壓，前方致壓物為結(jié)核性膿腫及肉芽組織，后方致壓物為增生的骨質(zhì)及黃韌帶，后方致壓物使脊髓后移空間受限，造成了脊髓的器質(zhì)性損傷，因而對(duì)于脊髓前后方均受壓的患者應(yīng)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

小 結(jié)

本研究回顧性分析了64例老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇情況，為老年脊柱伴截癱患者的手術(shù)治療提供了一定參考。然而本研究為單中心、回顧性分析，患者例數(shù)少、代表性差，其臨床指導(dǎo)意義受到一定限制。今后應(yīng)進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確老年脊柱結(jié)核伴截癱患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

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(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

Operation timing and therapeutic efficacy of the spinal tuberculosis with paraplegia in the elderly

LIYuan,QINShi-bing,DONGWei-jie,FANJun,LANTing-long,TANGKai,YANGuang-xuan.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor:QINShi-bing,Email：qinsb@sina.com

Tuberculosis, spinal/surgery； Paraplegia； Operative time； Treatment outcome； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.010

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2014-11-19)