分階段系統(tǒng)化康復治療對脊柱結核活動型截癱患者的療效分析

李大偉 馬遠征 胡明

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·論著·

分階段系統(tǒng)化康復治療對脊柱結核活動型截癱患者的療效分析

李大偉 馬遠征 胡明

目的 探討脊柱結核活動型截癱患者的康復治療方法，并評價分階段系統(tǒng)化康復治療的臨床療效。方法 回顧性分析2008年3月至2013年4月治療的85例脊柱結核活動型截癱患者的臨床資料。男46例，女39例；年齡13～73歲，平均(41.8±17.3)歲。術后基于采用分階段系統(tǒng)化康復治療或常規(guī)康復治療分為兩組，觀察組(43例)采用分階段系統(tǒng)化康復治療，即圍手術期康復、早期三級醫(yī)療機構康復、中后期家庭或二級醫(yī)療機構康復；對照組(42例)接受常規(guī)的康復指導?；颊呷粘Ｉ钅芰Φ脑u定采用改良 Barthel 指數(shù)(MBI)，神經功能評價采用美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)《脊髓損傷神經學分類標準(2000年)》評估。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～60個月，平均36.2個月。結果 隨訪期間病灶無復發(fā)，X線或CT檢查提示病灶均獲骨性融合。觀察組與對照組術前、術后及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，觀察組得分分別為(7.9±1.2)、(2.3±0.4)、(2.2±0.5)分；對照組得分分別為(7.8±1.3)、(3.1±0.8)、(2.9±0.7)分。觀察組術前與術后、術前與末次隨訪得分比較，t值分別為29.031、28.752；對照組術前與術后、術前與末次隨訪得分比較，t值分別為19.955、21.508；P值均<0.05。術前、術后及末次隨訪測量Cobb角，觀察組分別為(30.1±3.2)°、(11.4±2.1)°、(11.7±2.3)°；對照組分別為(29.4±4.0)°、(10.8±2.3)°、(10.9±2.4)°。Cobb角術前與術后、術前與末次隨訪比較，觀察組t值分別為32.037、30.617；對照組t值分別為26.125、25.702；P值均<0.05。術前、術后、末次隨訪兩組改良 Barthel 指數(shù)檢測，觀察組分別為(41.2±10.7)、(69.6±15.8)、(93.5±14.7)分；對照組分別為(42.3±12.6)、(70.5±13.9)、(87.1±13.2)分。術后兩組改良 Barthel 指數(shù)明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(術前與術后、術前與術后6個月比較，觀察組t值分別為-9.759、-18.862；對照組t值分別為-9.741、-15.910；P值均<0.05)。兩組改良Barthel指數(shù)術后6個月組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.110，P<0.05)。兩組患者術后第1天至3周，神經功能開始部分恢復；術后3個月至末次隨訪,觀察組完全恢復36例，部分恢復4例，無改善3例。對照組完全恢復37例，部分恢復2例，無改善3例。結論 對于脊柱結核活動型截癱，分階段系統(tǒng)化康復治療較常規(guī)康復治療的療效為好。

結核, 脊柱/治療； 截癱； 康復； 治療結果

結核病是一種古老的疾病，至今仍影響人民的健康。近年我國醫(yī)務工作者在控制結核病方面成績斐然，1990年至2010年間，患病率減少了1/2，死亡率下降了近80%[1]。但由于我國人口基數(shù)大，中國的結核病情況依然嚴峻，是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病發(fā)病例數(shù)居世界第二位。而且肺外結核，尤其骨關節(jié)結核在結核病的比例和發(fā)病率逐年增加[2]。脊柱結核合并截癱是脊柱結核最嚴重的并發(fā)癥之一，約占脊柱結核患者的10%～46%[3]。由于脊柱結核患者病史平均較長，兼之發(fā)生截癱后的相關并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，致殘率較高，甚至危及患者生命。目前常用的脊柱結核伴截癱分型為病變活動型和病變治愈型[4]，由于病變治愈型的療效較差，故對于脊柱結核伴截癱的最佳治療時間節(jié)點是病變活動型截癱。對于截癱治療，合理的手術治療、藥物治療是重要環(huán)節(jié)，而康復治療亦是同等重要的環(huán)節(jié)?；诮Y核所致脊髓損傷有別于創(chuàng)傷等所致的損傷，其康復治療有自身的特殊性。筆者對脊柱結核活動型截癱康復的臨床資料進行回顧性分析，目的在于探討病變活動型脊柱結核伴截癱的康復治療策略。

資料和方法

一、臨床資料

1.一般資料：收集2008年3月至2013年4月85例脊柱結核活動型截癱患者。其中男46例，女39例；年齡13～73歲，平均(41.8±17.3)歲。全部符合以下結核病診斷標準：(1)患者有不同程度的頸、背部疼痛，以及胸腹部及肢體放射性疼痛，部分患者有盜汗、午后低熱、體質量減輕等結核中毒癥狀；(2)病灶標本經Bactec 960系統(tǒng)快速結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或者病理檢查確診為結核??；(3)X線攝影、CT及MR檢查符合脊柱結核活動型截癱改變；(4)神經功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA2000)脊髓損傷神經學分類標準(簡稱“ASIA標準”)分級為D級及以下。

2.病變部位：頸椎10例，胸椎42例，胸腰段29例，跳躍性多節(jié)段脊柱結核4例。單節(jié)段8例，兩節(jié)段或多節(jié)段77例?；颊哂胁煌潭群笸够?，Cobb角為12°～62°，平均30.1°。

3.合并截癱患者的脊髓損傷神經學分級情況：A級5例，B級11例，C級54例，D級15例(表1)。按照Hodgson分型標準，脊柱結核伴截癱分為病變活動型和病變治愈型。同時為了便于對康復治療探討，筆者對病變活動型截癱患者，基于采用分階段系統(tǒng)化康復治療或常規(guī)康復治療分為兩組(該試驗設計、分組與康復實施方案經過解放軍第三九醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準并同意實施；研究者均于試驗開始前向受試者詳細介紹了有關臨床研究的情況，并在試驗前簽署患者知情同意書。臨床試驗中未對原方案進行修改)，即觀察組和對照組。觀察組43例，對照組42例。兩組年齡、性別、病程等組間差異均無統(tǒng)計學意義(表2)，具有可比性。

二、治療方法

1.抗結核藥物的選用：初治患者采用常規(guī)四聯(lián)藥物治療(異煙肼5 mg/kg，最大300 mg；利福平10 mg/kg, 最大600 mg；乙胺丁醇15～25 mg/kg；吡嗪酰胺(15～30 mg/kg,最大 2 g)(均為每日口服劑量，療程18個月)；復治患者或可疑耐藥患者行B型超聲(簡稱“B超”)引導下穿刺，留取標本以肉芽組織為主，Bactec 960系統(tǒng)快速增菌后，接種至7H10培養(yǎng)基，進行抗結核藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，然后制定藥物治療方案。

表1 不同組別脊柱結核活動型截癱患者的神經功能恢復情況(例)

注 觀察組恢復時間為1～13(6.0±2.5)d；對照組恢復時間為5～17(11.0±2.3)d

表2 兩組脊柱結核活動型截癱患者一般情況

2.手術治療與術式選擇：椎體破壞>50%，多節(jié)段受累，截癱癥狀進行性加重或急性加重，合并脊柱失穩(wěn)或嚴重后凸畸形者行手術治療。手術方式根據病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個體化地選擇術式；選擇前路、后路，或前后路聯(lián)合術式實現(xiàn)結核病灶清除、植骨融合內固定術。

3.康復治療方法：觀察組采用分階段系統(tǒng)化康復治療。分階段系統(tǒng)化的康復治療由康復治療小組負責指導實施。康復治療小組由脊柱外科醫(yī)師、康復醫(yī)師、主管護士和治療師組成。小組負責評估患者初始康復時間、制定患者分階段化的治療方案、康復目標和康復措施。分階段系統(tǒng)化的康復治療整體分為3個階段：(1)圍手術期康復治療。在患者平均接受手術后7 d 內實施，以等長收縮為主要鍛煉方式，促進肢體或括約肌功能改善，提高圍手術期耐受性。包括被動關節(jié)活動度訓練、配合翻身訓練、脊柱與四肢肢體肌肉等長收縮訓練，輔以肺功能鍛煉、膀胱功能鍛煉，并按摩背部及骨突部位防止褥瘡。(2)三級醫(yī)療機構康復。本組患者均在我院康復醫(yī)學科實施，在患者平均接受手術治療后的7 d 至4周進行?？祻椭委熜〗M根據手術情況、術后神經功能恢復情況及評估脊柱穩(wěn)定性獲得重建后開始，物理治療師指導步行訓練，坐位平衡訓練，上、下輪椅和床-椅轉移訓練等。作業(yè)治療師指導患者日?；顒幽芰τ柧殻骄咳?～3次，累計1～2 h。(3)家庭或二級醫(yī)療機構康復?？祻椭委熜〗M為患者提供家庭或二級醫(yī)療機構康復方案，由脊柱外科醫(yī)師與康復治療師負責電話督導或患者在二級醫(yī)療機構的康復室開展，平均為術后4周至6個月，鞏固前期康復治療效果，進一步強化相關訓練，根據肢體肌力恢復情況進行輪椅訓練或步行訓練，強化日常活動能力訓練，以期恢復生活自理能力，盡早回歸社會。但分階段為相對的劃分時間段，具體分階段為系統(tǒng)化和個體化，部分患者在術后神經功能恢復比較快，在圍手術期康復后接受家庭指導康復，而部分截癱指數(shù)較高患者在康復醫(yī)學科的康復時間延長。

對照組采用常規(guī)的康復治療，由脊柱外科醫(yī)師指導患者完成肌力、平衡訓練。

三、隨訪及評價指標

術后1、3、6、9、12個月，以后每隔6個月隨訪1次，觀察康復治療實施情況。疼痛緩解情況采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，采用10 分法；后凸角度測量采用Cobb法；脊柱融合標準參照Brantigan-Steffee標準[5]；神經功能恢復情況采用ASIA脊髓損傷神經學分級；患者日常生活能力采用改良 Barthel 指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分，分為10個項目，按5個等級計分，總計100分(10個項目,每個項目2～4個等級)(進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯)[6]。影像學檢查評估病灶愈合情況。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件包對資料進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料(VAS、Cobb、MBI)比較采用t檢驗，檢驗水平為α=0.05。

結 果

一、 分階段康復治療實施情況

所有患者均耐受手術。未出現(xiàn)麻醉意外、神經根損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪期間無內固定松動及斷裂，無結核病復發(fā)。平均術后1周，觀察組中43例患者按照分階段行系統(tǒng)化的康復治療。其中36例患者轉入康復醫(yī)學科進行輪椅、步行訓練以及作業(yè)訓練；7例患者肢體肌力恢復良好，未行轉科治療，出院后進行家庭康復治療。5例患者術后癥狀改善較差，術后轉入康復醫(yī)學科行康復治療超過4周，平均6周，后續(xù)在家庭或二級醫(yī)療機構完成康復治療。觀察組中接受家庭康復指導20例，接受二級醫(yī)療機構康復指導23例。對照組42例術后在脊柱外科醫(yī)師指導下進行簡單的康復治療。兩組患者隨訪中日常生活能力均采用MBI評價，神經功能評價采用ASIA標準評估。

二、臨床療效

(1)隨訪12～60個月，平均36.2個月。兩組患者手術前、手術后和末次隨訪VAS評分，以及局部后凸角(表3)。兩組MBI評價術后較術前明顯改善(P<0.05)，術后組間觀察組優(yōu)于對照組，術后6個月較術后兩組間平均改善23.9分和16.6分(P<0.05)(表4)。術后5～19個月，本組患者X線或CT檢查顯示植骨融合或鈦網植骨與椎體融合。

表3 兩組脊柱結核活動型截癱患者在不同時間點的VAS評分與Cobb角測量值比較

注 觀察組VAS評分術前與術后比較，t=29.031，P<0.05；術前與末次隨訪比較，t=28.752，P<0.05。觀察組Cobb角測量值術前與術后比較，t=32.037，P<0.05；術前與末次隨訪比較，t=30.617，P<0.05。對照組VAS評分術前與術后比較，t=19.955，P<0.05；術前與末次隨訪比較，t=21.508，P<0.05。對照組Cobb角測量值術前與術后比較，t=26.125，P<0.05；術前與末次隨訪比較，t=25.702，P<0.05

(2)術后1～17 d，神經功能開始部分恢復，神經功能分級提升1～2級；術后3個月至末次隨訪,觀察組完全恢復36例，部分恢復4例，無改善3例(表1)。其中觀察組3例、對照組2例截癱進展迅速，平均2～4 d 內至ASIA A或B級，治療后未獲改善；對照組1例截癱患者病史7個月[神經功能體感誘發(fā)電位(SEP)和運動誘發(fā)電位(MEP)均異常，MR T2WI高信號]無改善。

表4 兩組脊柱結核活動型截癱患者在不同時間點的MBI比較

注 觀察組MBI評分術前與術后比較，t=-9.759，P<0.05；術前與術后6個月比較，t=-18.862，P<0.05；術后與術后6個月比較，t=-2.124，P<0.05。對照組MBI評分術前與術后比較，t=-9.741，P<0.05；術前與術后6個月比較，t=-15.910，P<0.05；術后與術后6個月比較，t=-5.612，P<0.05；觀察組與對照組組間比較：術后t=-0.279，P>0.05；術后6個月t=2.110，P<0.05

討 論

一、脊柱結核伴截癱的特點與康復治療

脊柱結核伴截癱的發(fā)病率在不同國家、不同地域中報道不一，約占脊柱結核的10%到43%之間，以胸椎結核最常見，近些年隨著診療技術進展，脊柱結核伴截癱患者呈下降趨勢。在截癱患者中脊柱結核活動型截癱占多數(shù)，并以髓外壓迫型為主。致截癱因素是膿腫、肉芽組織、破壞的間盤組織、干酪樣組織等軟性壓迫，神經受損為漸進性、緩慢性。在發(fā)病機制方面，結核所致截癱與單純創(chuàng)傷對脊髓損傷的成分(白質和灰質)及致傷力學因素不同。故對脊柱結核伴截癱的治療不能簡單等同于急性創(chuàng)傷致脊髓損傷，截癱的康復治療亦不同于急性脊髓損傷?？祻椭委熞烁鶕匕c恢復特點，分階段系統(tǒng)化地進行個體化康復治療。雖然與急性脊髓損傷在康復手段和器材設備上相似，但結核所致截癱無需考量急性脊髓損傷穩(wěn)定期而可早期進行康復治療，并且神經功能的改善速度和程度明顯早于創(chuàng)傷所致脊髓損傷，故早期康復和中后期康復的時間節(jié)點亦不同。從本組神經功能評估看，部分患者在術后1 d 內神經功能獲得部分恢復，術后3 d 獲得2個等級的神經功能改善，故康復治療宜在康復治療小組的指導下實施，根據脊柱穩(wěn)定性、肌力改善情況等制定康復治療方案，而非等同創(chuàng)傷損傷的早、中、晚期康復方式。

二、分階段系統(tǒng)化康復治療意義及療效

分階段系統(tǒng)化康復治療特點：(1)充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的硬件系統(tǒng)，使脊柱結核伴截癱的康復程序化、序貫化；(2)分階段系統(tǒng)化康復治療有利于促進神經功能的恢復，同時提高患者在術后的生活質量和促進患者盡早恢復生活自理能力，回歸社會；(3)分階段系統(tǒng)化康復治療對患者藥物治療的依從性起正協(xié)同作用。從觀察組研究結果和脊柱矯形角度來看，兩組患者術后及隨訪的脊柱矯形臨床療效相仿。從患者臨床癥狀的VAS評分、MBI評分，以及神經功能ASIA評分來看，觀察組均優(yōu)于對照組；且平均的神經功能改善時間也優(yōu)于對照組。從MBI結果看，兩組患者在術后的生活自理能力均接近或超過70分，提示手術治療可明顯改善兩組患者的運動功能水平；但接受分階段系統(tǒng)化康復治療能夠進一步提升患者的生活自理能力水平，平均提升23.9分，較對照組(平均提升16.6分)明顯改善。從初步的臨床回顧性研究數(shù)據表明，分階段系統(tǒng)化康復的治療效果良好。

三、本研究的不足之處

本研究系脊柱結核伴截癱患者資料的回顧性研究，對于脊柱結核治愈型截癱沒有進行探討，囿于患者的樣本量，亦未將家庭或二級醫(yī)療機構康復治療進一步細分納入本研究范疇。

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(本文編輯：薛愛華)

Phased systematic rehabilitation on the curative effect of spinal tuberculosis with early-onset paraplegics

LIDa-wei,MAYuan-zheng,HUMing.

OrthopaedicsCenter,The309HospitalofPLA,Beijing100091，ChinaCorrespondingauthor：MAYuan-zheng,Email:myzzxq@sina.com

Objective To investigate the rehabilitation of spinal tuberculosis complicated with early-onset paraplegia, and evaluate the clinical outcome of systematic phased rehabilitation. Methods From March 2008 to April 2013, we retrospectively analyzed 85 patients with spinal tuberculosis complicated with early-onset paraplegia. Among them, 46 patients were male, and 39 patients were female. The average age was 41.8±17.3, range from 13 to 73 years old. Based on post-operation systematic phased rehabilitation or conventional rehabilitation therapy,they were divided into two groups, the observation group (43 cases) using a phased systematic rehabilitation, that is, perioperative rehabilitation, early rehabilitation in Grade 3A hospital,the late family or Grade 2A hospital rehabilitation; control group (42 cases) received conventional rehabilitation. Functional assessment was made according to Modified Barthel Index (MBI), and motor examination was done according to American Spinal Injury Association(ASIA2000). All the patients were followed up clinically and radiologically for an average period of 36.2 (12-60) months. Results At the final follow-up, all the patients had achieved rigid bony fusion according to X-ray and CT examination. There were no relapse patients. In the pre-operation, post-operation and final follow-up points, the VAS score were(7.9±1.2,2.3±0.4,2.2±0.5)in observational group versus (7.8±1.3,3.1±0.8,2.9±0.7)in the control group. In comparison with pre-operational point,tvalue for post-operation and final follow-up points in observation group were 29.031,28.752；and 19.955,21.508 in the control group;P<0.05, Cobb angles were(30.1±3.2,11.4±2.1,11.7±2.3；29.4±4.0,10.8±2.3,10.9±2.4)respectively in the pre-operation, post-operation and final follow-up points in the observation group and control group respectively. In comparison with pre-operational point,tvalue for post-operation and final follow-up points in observation group were 32.037，30.617; 26.125,25.702 in the control group;P<0.05. For MBI, the scores for observation group were 41.2±10.7,69.6±15.8,93.5±14.7 versus 42.3±12.6,70.5±13.9,87.1±13.2 in the control group. In comparison with pre-operational point, MBI had satisfactory improvement at post-operation and final follow-up points(t=-9.759,-18.862 in observation group; -9.741,-15.910 in the control group;P<0.05). MBI was statistically different between groups 6 months after operation(t=2.110,P<0.05). The neurological status began to recover 1-17 days after the surgery. From 3 months after the surgery to the final follow-up point, in observation group 36 patients recovered fully,4 patients had partial recovery, and 3 patients had no recovery. In control group 37 patients had complete recovery,2 patients had partial recovery, and 3 patients had no recovery. Conclusion For early-onset paraplegia, systematic phased rehabilitation had a better therapeutic effect than conventional rehabilitation.

Tuberculosis, spinal/therapy； Paraplegia； Rehabilitation； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.008

全軍青年培育項目(4241287K)；解放軍第三〇九醫(yī)院院內重點科研課題(2013ZD-003)

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院全軍骨科中心

馬遠征，Email:myzzxq@sina.com

2015-01-20)