我院前列地爾注射液超說(shuō)明書(shū)用藥的循證研究

楊賽成，王金明，陳麗君，王石健，洪偉勇

0 引言

前列地爾注射液含前列腺素E1，屬于天然前列腺素(Prostaghndin，PG)類物質(zhì)，是一種高效生物活性物質(zhì)，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮［1］等作用。前列地爾注射液在我院使用較多，部分存在超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象。超說(shuō)明書(shū)用藥即藥品的使用與說(shuō)明書(shū)用法不同，包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑［2］。由于藥品說(shuō)明書(shū)更新慢，僅代表一般的常規(guī)學(xué)術(shù)狀態(tài)，不可能達(dá)到學(xué)術(shù)前沿水平，因此，超說(shuō)明書(shū)用藥不可避免，這也在某種程度上促進(jìn)了臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展。然而，超說(shuō)明書(shū)用藥增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題尚無(wú)明確立法，2010年廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥作了相關(guān)規(guī)定［3］?，F(xiàn)對(duì)前列地爾注射液在我院的超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行循證研究，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用HIS系統(tǒng)，導(dǎo)出2013年1－6月使用過(guò)前列地爾注射液(產(chǎn)地:北京泰德、西安力邦)的所有病歷號(hào)，按科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，獲取部分病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括科室、患者性別年齡、相關(guān)診斷、前列地爾注射液使用情況等。

1.2 方法 病歷抽查:按科室統(tǒng)計(jì)，病歷總數(shù)小于10份的全部查看，超出部分，第11～50份抽取50%，第51～100份抽取25%，第101～500份抽取13%，第501～1 000份抽取7%，大于1 000份時(shí)抽取4%。統(tǒng)計(jì)病歷中患者的性別、年齡，前列地爾的用藥指征、用法用量、療程、不良反應(yīng)等。

1.3 超說(shuō)明書(shū)用藥分級(jí) A級(jí):臨床長(zhǎng)期應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可且臨床應(yīng)用證實(shí)未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，有臨床指南、專家共識(shí)或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為用藥支持;B級(jí):臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可且無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，有一定的理論依據(jù)及文獻(xiàn)支持，但證據(jù)水平較低;C級(jí):臨床習(xí)慣用法，可能對(duì)患者治療不利或有潛在的安全隱患，沒(méi)有理論依據(jù)及文獻(xiàn)支持，但可能為患者治療需要;X級(jí):不符合藥學(xué)常識(shí)，有理論依據(jù)證實(shí)不利于患者治療，可能給患者帶來(lái)一定傷害［4］。

2 結(jié)果

抽查病歷614例，涉及23個(gè)科室。其中男331例，女283例;年齡18歲以下1例，18～59歲180例，60歲以上433例，平均使用年齡65.8歲。581例存在超說(shuō)明書(shū)用藥，占94.6%，具體情況如下。

2.1 超適應(yīng)證用藥 前列地爾注射液說(shuō)明書(shū)示適應(yīng)證:治療慢性動(dòng)脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙;臟器移植術(shù)后抗栓治療，用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成;動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用以緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療;用于慢性肝炎的輔助治療。

614份病例中，412例因存在心腦血管等多種疾病使用該藥，202例患者由于單種疾病使用前列地爾注射液。其中34例存在超適應(yīng)證用藥:分別為骨折22例(3.6%)、腎臟疾病7例(1.1%)、頸椎疾病3例(0.5%)、突發(fā)性耳聾2例(0.3%)。

2.2 超用法用量用藥 前列地爾注射液說(shuō)明書(shū)示用法用量:成人1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)+10 mL生理鹽水(或5%葡萄糖)緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2次/d給藥19例(3.1%);單次使用劑量20 μg的有32例(5.2%);藥物配制濃度 ＜0.5 μg/mL的有573例(93.3%)。

2.3 超說(shuō)明書(shū)用藥分級(jí) 見(jiàn)表1。

表1 超說(shuō)明書(shū)用藥分級(jí)

3 討論

前列地爾注射液使用了國(guó)際先進(jìn)和前沿的藥物運(yùn)載系統(tǒng)－TDS，使前列地爾發(fā)展成為具有靶向性的生理活性物質(zhì)。其不僅具有靶向擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用，還能降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性，從而改善人體的微循環(huán)。其明確的藥理作用為骨科疾病保守治療以及骨科術(shù)后的抗栓藥物提供了更好的選擇。614份病例中，22例因骨折使用該藥。骨科患者多數(shù)長(zhǎng)時(shí)間臥床，尤其是術(shù)后患者，易致深靜脈血栓［10］，予改善微循環(huán)治療，因此合理。

黃文清［7］報(bào)道，頸椎病患者幾乎都不同程度的存在頸動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)也存在血液流變學(xué)的改變，表現(xiàn)為血液粘滯度明顯增高，從而引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血供異常。前列地爾是一種高效生理活性物質(zhì)，可抑制血小板凝集、增加紅細(xì)胞的變形能力，有效改善微循環(huán)，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成;還可以擴(kuò)張血管平滑肌，從而抑制血管痙攣［11］。研究表明，該藥能明顯改善頸椎疾病患者的癥狀。

前列地爾能夠擴(kuò)張腎臟血管，明顯改善腎臟微循環(huán)和腎血流量，調(diào)節(jié)水鈉平衡，具有利尿和保護(hù)腎臟功能的作用，因此，可用于腎臟疾病的治療［12］。此外，許航宇［8］報(bào)道，突發(fā)性耳聾患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾，對(duì)治療突發(fā)性耳聾有較好的療效。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)住院病例嚴(yán)格執(zhí)行說(shuō)明書(shū)規(guī)定的“1 次/d，5 ～10 μg/次”，少數(shù)病例存在超劑量、超規(guī)定頻次給藥。盡管有文獻(xiàn)應(yīng)用20 μg/次或2次/d給藥，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但由于使用者為極少數(shù)人群，且無(wú)任何資料可以表明超劑量、超規(guī)定頻次給藥的療效優(yōu)于正常使用人群。因此，不推薦臨床使用。

前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的制劑，其本質(zhì)是載藥的O/W型亞微乳劑，如果加入過(guò)多的水性溶媒容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用，降低療效［9］。韓鋒華等［13］和宋月瓊等［14］認(rèn)為使用靜脈滴注前列地爾注射液引起的穿刺部位疼痛及靜脈炎的不良反應(yīng)明顯高于靜脈注射組。可能是由于靜脈滴注前列地爾注射液有少量的前列腺素E滲漏至脂微球載體外，局部刺激血管，引起輕微的外周靜脈炎。因此，建議臨床使用時(shí)，盡可能按說(shuō)明書(shū)提示的“緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注”，以增強(qiáng)藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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