硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因在小兒骶管阻滯中的應(yīng)用

張龍成，成 龍，黃元慶，施 鑫，許楷苓

0 引言

隨著舒適醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的小兒外科患兒家長希望患兒術(shù)后能得到有效的鎮(zhèn)痛治療，這給小兒外科手術(shù)的麻醉管理提出了更高的要求。在使術(shù)后患兒更快復(fù)蘇的同時(shí)，如何給予更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛及減少并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。臨床中，小兒術(shù)后常用骶管阻滯方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛。但受制于鎮(zhèn)痛有效時(shí)間的問題，小兒術(shù)后骶管阻滯鎮(zhèn)痛未得到有效開展。國內(nèi)外的研究均表明，鎂作為一種N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，并且可延長局麻藥物的作用時(shí)間［1-2］。筆者在羅哌卡因中加入鎂劑用于小兒骶管阻滯，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年12月在我院接受擇期單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的患兒共59例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3～12歲，無肝、腎功能障礙。排除:①局部麻醉藥羅哌卡因過敏者;②穿刺部位感染或畸形者;③有出血傾向者;④手術(shù)期間正使用鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥物及能影響神經(jīng)系統(tǒng)的其他藥物者。隨機(jī)分為羅哌卡因組(R組)及羅哌卡因鎂劑組(RM組)，R組31例，RM組28例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患兒均不使用術(shù)前用藥。入室后予患兒持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。開放靜脈通道、記錄患兒基礎(chǔ)生命體征后，面罩吸入5%～6%七氟醚，待患兒睫毛反射消失后根據(jù)患兒體重插入不同型號(hào)喉罩，成功后連接麻醉機(jī)，保留患兒自主呼吸，保持七氟醚吸入濃度為2% ～3%、氧流量2 L/min。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率變化適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)中補(bǔ)液均采用乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。術(shù)中均不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及肌肉松弛劑。

患兒麻醉誘導(dǎo)完成后取左側(cè)臥位，使6號(hào)穿刺針與皮膚成30～45°，經(jīng)骶裂孔逐步進(jìn)針，突破骶尾韌帶，回抽無血、腦脊液，注液或空氣無阻力后，R組注入0.15%羅哌卡因1 mL/kg。RM組注入相同劑量的羅哌卡因，同時(shí)局麻藥中加入50 mg硫酸鎂。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患兒清醒后拔除喉罩，送麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療。分別于術(shù)后5、30、60、120、180 min，采用兒童疼痛行為量表(FLACC)、改良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分(MBS)及Aono四分評(píng)級(jí)法(AS)分別評(píng)估患兒術(shù)后疼痛、術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能及蘇醒期躁動(dòng)情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒術(shù)后不良反應(yīng)，包括術(shù)后尿潴留、下肢感覺異常、惡心嘔吐等。當(dāng)患兒FLACC評(píng)分≥5分時(shí)，給予患兒靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg。當(dāng)患兒術(shù)后改良Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)，患兒轉(zhuǎn)送回病房?；純夯夭》亢笕缭俅纬霈F(xiàn)切口疼痛的情況，則給予患兒口服對(duì)乙酰氨基酚10 mg/kg，4～6 h后可重復(fù)給藥。

術(shù)后隨訪患兒1周，應(yīng)用功能活動(dòng)評(píng)分量表(FAS)對(duì)患兒麻醉后下肢恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)受限情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo) 患兒一般情況，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，術(shù)后不同時(shí)間FLACC評(píng)分、MBS評(píng)分、AS評(píng)分，術(shù)后止痛藥物使用情況，術(shù)后1周的FAS評(píng)分，術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況、手術(shù)時(shí)間等比較 兩組患兒年齡、身高、體重等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，R組、RM組患兒的手術(shù)時(shí)間分別為(35.43±12.31)、(36.16±10.53)min，麻醉時(shí)間分別為(64.15±17.52)、(67.33±15.63)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患兒FLACC評(píng)分比較 RM組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分均低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患兒MBS評(píng)分比較 見表2。由表2可見，兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MBS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MBS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組AS評(píng)分比較 見表3。由表3可見，RM組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AS評(píng)分均低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AS評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患兒術(shù)后止痛藥物使用情況比較 術(shù)后R組、RM組分別有15、6例患兒接受了靜脈注射芬太尼治療，分別占48.39%及21.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后R組、RM組有20、9例患兒接受了口服對(duì)乙酰氨基酚治療，分別占64.51%及32.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 兩組FAS評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)后1周的FAS評(píng)分均為0，即術(shù)后1周均無下肢功能受限發(fā)生。

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 R組患兒中有5例發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，RM組為6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒均無心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢及尿潴留的情況發(fā)生。

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。研究表明，術(shù)后疼痛形成的機(jī)制不僅與外周敏感化有關(guān)，中樞敏感化在術(shù)后疼痛形成和維持過程中也起到了非常重要的作用［3］。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈且反復(fù)的傷害性刺激，能夠引起脊髓背角細(xì)胞釋放大量興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，如谷氨酸、P物質(zhì)及神經(jīng)生長因子等，這些神經(jīng)遞質(zhì)作用于相應(yīng)受體，導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活動(dòng)依賴性增高，最終形成中樞敏感化［4］。

鎂離子是人體內(nèi)重要的陽離子，其在細(xì)胞內(nèi)液中的含量僅低于鉀離子。鎂離子在維持人體正常的新陳代謝和體內(nèi)多種酶的活性中發(fā)揮重要的生理作用。鎂離子的鎮(zhèn)痛作用在國內(nèi)外的研究中均有廣泛報(bào)道，其主要是作為生理性鈣通道阻滯劑及NMDA受體拮抗劑，通過阻止鈣離子內(nèi)流同時(shí)拮抗 NMDA 受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［1，5］。NMDA作為一種氨基酸受體的亞型，主要是對(duì)鈣離子具有選擇性的高通透性，細(xì)胞外液中的鎂離子能電壓依賴性地阻斷NMDA受體上離子通道的開放［6］，因此，從理論上講，鎂離子能夠阻滯 NMDA受體及其相關(guān)的內(nèi)向鈣離子流動(dòng)，預(yù)防傷害性感受器的中樞敏感化，同時(shí)還能調(diào)節(jié)疼痛狀態(tài)［7-8］。另外，國外研究表明，鎂離子還能通過抑制交感神經(jīng)興奮，減少兒茶酚胺釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［9］。

本研究表明，在羅哌卡因中加入鎂離子用于小兒骶管阻滯，能顯著降低患兒術(shù)后疼痛的FLACC評(píng)分，同時(shí)能減少患兒術(shù)后躁動(dòng)及止痛藥物的應(yīng)用，且并未導(dǎo)致患兒術(shù)后下肢的神經(jīng)功能障礙，與國外其他研究結(jié)果類似。這主要是由于鞘內(nèi)注射的鎂離子能直接作用于脊髓的NMDA受體［9］，加之鎂離子很難越過血腦屏障［10］，故其鞘內(nèi)注射基本不會(huì)出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐及非計(jì)劃性的鎮(zhèn)靜等。研究還發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射鎂離子的劑量從單次給予50 mg到24 h內(nèi)連續(xù)泵注2 450 mg，都能有效降低術(shù)中不適和術(shù)后疼痛，減少術(shù)后止痛藥物的使用［11-13］。

本研究結(jié)果顯示，鎂離子鞘內(nèi)注射可以降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，但并不能延長術(shù)后首次鎮(zhèn)痛藥物使用的時(shí)間，可能的原因是鎂離子鎮(zhèn)痛作用不是直接作用，另外，作為一種非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，其與NMDA受體結(jié)合相對(duì)緩慢［14］。

本研究中，鞘內(nèi)注射鎂離子的劑量為50 mg，該劑量是由Kroin等［15］的研究模型推算得出，國內(nèi)外眾多研究均采用該模型，即鞘內(nèi)注射50 mg鎂離子，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。Birbicer等［16］應(yīng)用50 mg硫酸鎂作為硬膜外阻滯藥物的輔助藥物，亦無不良反應(yīng)發(fā)生。

對(duì)于鎂離子鞘內(nèi)注射的安全性問題，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中均已經(jīng)給出了正面評(píng)價(jià)。國外研究發(fā)現(xiàn)，隔日給予大鼠鞘內(nèi)注射硫酸鎂1.26 mg，持續(xù)30 d，鎂離子所產(chǎn)生的可逆性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯與利多卡因類似，同時(shí)病理組織學(xué)檢查脊髓無改變［17］。Mori等［18］報(bào)道，犬鞘內(nèi)注射硫酸鎂45～60 mg后，沒有神經(jīng)病理學(xué)缺陷的發(fā)生，脊髓的組織病理學(xué)改變與對(duì)照犬相仿，這些研究均提示鎂離子鞘內(nèi)注射的安全性較高。

本研究的局限性:樣本量較小，只涉及3～12歲年齡段的兒童;另外，作為局麻藥輔助劑的鎂離子，其產(chǎn)生最佳鎮(zhèn)痛效果的劑量尚不清楚。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合50 mg硫酸鎂用于小兒骶管阻滯，與單用羅哌卡因比較，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，能夠提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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