硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹的臨床療效

湯達承，胡佳佳，張雪豐，杜雯瓊

硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹的臨床療效

湯達承，胡佳佳，張雪豐，杜雯瓊

目的：分析急性期軀干或四肢帶狀皰疹老年患者行硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹（HZ）的臨床療效。方法：納入HZ患者89例，分為對照組59例和聯(lián)合組30例，2組均給予HZ的常規(guī)治療，聯(lián)合組還給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療，比較2組間帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）發(fā)病率和疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分。結果：出院3月后，對照組和聯(lián)合組的PHN發(fā)生率分別為28.81%、10.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出院時、出院3個月時聯(lián)合組的NRS評分較對照組降低（P＜0.05）。結論：急性期軀干或四肢HZ老年患者行硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療，可降低PHN發(fā)生率。

帶狀皰疹；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；交感神經(jīng)阻滯；預防

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹患者皰疹消退后，疼痛持續(xù)超過3個月者[1]，是帶狀皰疹（Herpes zoster，HZ）最常見的并發(fā)癥。由于PHN的發(fā)病機制復雜，治療效果差，故一直受到廣泛關注。目前，臨床上對預防PHN的方法較多，主要有兩個方面，一是在HZ急性期用藥減輕癥狀并預防PHN的發(fā)生，二是預防HZ的發(fā)生。關于前者的研究較多，但效果并不確定；而對于后者，國外有大樣本隨機雙盲對照研究顯示，接種水痘疫苗能有效減少HZ及PHN的發(fā)生，但是否適用于我國人群還需進一步的臨床檢驗[2]。近年來對PHN的發(fā)病機制研究，主要涉及外周敏化、中樞敏化及交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮等。本研究結合PHN發(fā)病機制的特點，探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯對老年HZ患者預防PHN的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市紅十字會醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院2011年8月至2013年8月收治97例老年HZ患者（年齡≥60歲），男41例，女56例；年齡60～88歲,平均74.57歲。納入標準：臨床確診急性HZ，且未經(jīng)治療；有明確的發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)疼痛）時間；病變部位位于軀干及四肢，適合硬膜外自控鎮(zhèn)痛者；無硬膜外自控鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)阻滯禁忌證；入院時疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分≥5分。排除標準：頭面部、頸肩部皰疹；合并嚴重心、肺、腎功能不全；合并出凝血功能障礙；合并智力障礙配合欠佳；NRS評分＜5分。在出院后半年內，8例患者失訪，故最終89例老年患者進入本研究。所有患者按治療方式分成2組：①對照組59例，男25例，女34例；年齡（75.52±8.66）歲；入院時NRS為（7.24±0.93）分；病變節(jié)段數(shù)（2.74±0.45）；②聯(lián)合組30例，男12例，女18例；年齡（74.06±8.09）歲；入院時NRS（7.50±1.02）分；病變節(jié)段數(shù)（2.79±0.57）。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均口服抗病毒藥物乏昔洛韋0.3 g，2次/日，連續(xù)應用10 d；洛索洛芬鈉60 mg，3次/日，曲馬多0.1 g，1次/12 h；甲鈷胺片0.5 mg，3次/日（療程2周）。聯(lián)合組還給予經(jīng)皮下隧道硬膜外自控鎮(zhèn)痛：根據(jù)皰疹和疼痛部位，確定相應的責任神經(jīng)節(jié)段，利用硬膜外自控鎮(zhèn)痛復合液進行連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。復合液為1%羅哌卡因30 mL+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（神經(jīng)妥樂平）12 mL（3.6 IU）+地塞米松注射液15 mg+0.9%氯化鈉注射液至300 mL。持續(xù)輸注量1～3 mL/h，單次追加量1～2 mL，鎖定時間15 min，設定最大劑量10 mL/h，使患者NRS評分低于3分。自控鎮(zhèn)痛時間約7～14 d。交感神經(jīng)阻滯及臭氧注射：于自控鎮(zhèn)痛治療第7～10天，根據(jù)皰疹神經(jīng)痛責任神經(jīng)節(jié)段，CT定位引導下穿刺，上胸段交感神經(jīng)阻滯時穿刺針尖到達肋椎關節(jié)前，下胸段、腰段交感神經(jīng)穿刺椎體前外側，當針尖到達靶位置時每交感神經(jīng)節(jié)周圍注入0.1%羅哌卡因溶液4～5 mL及30 μg/mL臭氧6 mL。

1.3 療效評定

所有患者治療前、出院時、出院后3個月時采用NRS分別進行疼痛評估，統(tǒng)計PHN發(fā)生率。PHN的診斷標準：皰疹愈合后疼痛持續(xù)超過3個月，并符合以下任何一點：NRS評分≥4分；疼痛或存在麻木、瘙癢等異常感覺，影響日常活動或睡眠；疼痛或存在麻木、瘙癢等異常感覺，需要藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

全部患者治療期間無不良反應及特殊情況需終止治療。聯(lián)合組均無出現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、氣胸、深部血腫、穿刺點感染等。出院3月后，對照組中并發(fā)PHN17例（28.81%），聯(lián)合組中并發(fā)PHN3例（10.00%），其中1例為合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，聯(lián)合組的PHN發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組出院時、出院3個月時的NRS評分均較入院時降低（P＜0.05）；出院時、出院3個月時聯(lián)合組的NRS評分較對照組降低（P＜0.05），見表1。

3 討論

PHN是HZ最常見的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，PHN的發(fā)生與年齡呈正相關[3,4]。流行病學資料顯示，60歲以上患者中有65%、70歲以上患者中有75%在HZ痊愈后1個月后仍有疼痛，且后者約50%疼痛可持續(xù)1年[5,6]。由此可見，更應該重視老年HZ的治療及預防PHN的發(fā)生。

然而，PHN的發(fā)病機制到目前為止未完全闡明。大多數(shù)人認為是外周和中樞機制共同作用的結果，其中包括傷害性感受器病理性敏感化；神經(jīng)干持續(xù)性炎癥反應；交感神經(jīng)異常活動；脊髓背角神經(jīng)元的敏化；脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降；傳入脊髓的Aβ纖維長芽等引起脊髓和腦中樞的敏化等[7,8]。近來，隨著疼痛科的發(fā)展，許多治療方法如脊神經(jīng)根阻滯、硬膜外自控鎮(zhèn)痛應用在帶狀皰疹急性期的治療中，旨在盡早控制疼痛及預防PHN的發(fā)生，但至今仍無統(tǒng)一意見。

本研究中，聯(lián)合組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，局麻藥中因羅哌卡因有作用時間長、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小、感覺-運動阻滯分離等優(yōu)點，更適用于老年患者[9]。濃度為0.1%的羅哌卡因可保持有效鎮(zhèn)痛作用的同時運動阻滯輕[10]，特別對于下腰段、下肢帶狀皰疹患者，能避免老年患者發(fā)生尿潴留等副反應。起初治療時，通過1 mL/h低連續(xù)輸注劑量觀察患者鎮(zhèn)痛效果，每相隔12 h調整增加連續(xù)輸注量，使患者NRS評分＜3分，此方法能安全而有效地達到治療目的，且最大限度降低不良反應。另外，關于硬膜外腔注入神經(jīng)妥樂平是否安全仍有爭議，武百山等[8]的隨機對照研究中，治療組應用硬膜外持續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)妥樂平治療32例PHN患者，僅1例出現(xiàn)皮疹，停藥后消失，無嚴重不良反應，其出院時、出院后6月的視覺模擬評分較對照組顯著降低，初步驗證神經(jīng)妥樂平應用于硬膜外的有效性及安全性。本研究中，聯(lián)合組于治療及隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)不良反應表現(xiàn)，提示神經(jīng)妥樂平用于硬膜外治療是安全的。

本研究顯示，對照組和聯(lián)合組的PHN發(fā)生率分別為28.81%、10.00%，均較流行病學資料降低，其中聯(lián)合組出院后NRS評分均較對照組顯著降低，提示在應用常規(guī)藥物治療基礎上，進行自控硬膜外鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)阻滯，能更有效減輕患者疼痛，進一步降低PHN發(fā)病率。另外，聯(lián)合組均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷、氣胸或椎管感染等并發(fā)癥，表明上述治療方法是安全可靠的。其治療作用機理可能是幾點：①采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，應用低濃度羅哌卡因能阻滯感覺神經(jīng)及交感神經(jīng)，阻斷疼痛信號的傳遞，少劑量激素能夠消除椎管及神經(jīng)根持續(xù)性炎癥反應，并抑制炎癥向未受損神經(jīng)節(jié)段波及，能迅速控制疼痛[11]。②CT引導交感神經(jīng)節(jié)阻滯，能準確到達受累節(jié)段交感神經(jīng)節(jié)，抑制交感神經(jīng)異常活動，阻斷交感神經(jīng)維持性疼痛作用。③臭氧注射后，由于其可向椎管內、外擴散，從而能夠分離交感神經(jīng)、神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)與周圍組織的粘連。④臭氧有拮抗炎性因子釋放、擴張血管、改善局部循環(huán)、清除自由基等抗炎作用，且可減少神經(jīng)遞質、釋放，抑制中樞傷害性神經(jīng)元的異常高反應，弱化中樞敏化作用[12]。因此筆者認為，對PHN易發(fā)病人群，根據(jù)PHN的發(fā)病機制，進行針對性的提前干預，能有效地減少PHN的發(fā)生。

雖然，本研究提示自控硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合交感神經(jīng)阻滯治療對胸腰部、四肢PHN有良好的防治作用，但頭面部及頸肩部也是HZ好發(fā)的部位，且有研究顯示，頭面部HZ發(fā)生PHN的風險較大，所以，頭面部PHN的治療是需進一步關注的問題。

表1 2組NRS評分比較

表1 2組NRS評分比較

注：與入院時比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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（本文編輯：王晶）

R741;R752.1+2

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.026

暨南大學附屬廣州市紅十字會醫(yī)院疼痛科
廣州510220

2014-08-11

湯達承

tdc02714@gmail. com