張莉??吳乃文??周露

[摘要] 目的 探討完全性前置胎盤植入子宮瘢痕的臨床治療經(jīng)驗。 方法 回顧性分析我院2004年1月～2013年1月收治入院的前置胎盤+瘢痕子宮伴出血患者共34例，其中11例伴胎盤植入患者的臨床資料。 結(jié)果 11例伴胎盤植入患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分植入9例，1/4面積植入的2例，子宮次切5例，子宮全切2例，手術(shù)患者術(shù)中至術(shù)后2h內(nèi)出血量介于200～6000mL之間，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手術(shù)2例，其余（宮腔填塞紗布）2例保守治療成功，無一例發(fā)生死亡。 結(jié)論 胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，做好產(chǎn)前檢查是改善預(yù)后的關(guān)鍵，當(dāng)并發(fā)大出血時需行子宮切除術(shù)，非急癥者可進(jìn)行保守治療。

[關(guān)鍵詞] 完全性前置胎盤；胎盤植入；子宮瘢痕；治療

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-88-03

隨著剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科應(yīng)用增加，其中前置胎盤是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠晚期出現(xiàn)出血癥狀的重要原因，當(dāng)患者出現(xiàn)合并瘢痕子宮癥狀后大出血幾率大大增加，產(chǎn)婦有嚴(yán)重的生命危險[1]。為提高前置胎盤合并瘢痕子宮產(chǎn)婦的生存率，本研究選取本院11例完全性前置胎盤植入子宮瘢痕患者進(jìn)行臨床治療分析，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的研究對象是來自本院2004年1月～2013年1月之間接收診治的完全性前置胎盤植入子宮瘢痕產(chǎn)婦11例，年齡21～45歲，平均（31.5±2.7）歲，孕齡28～40周，平均孕周為（36.8±3.1）周，下腹恥骨聯(lián)合上均見橫行手術(shù)瘢痕。彩超示：宮內(nèi)單活胎，0級胎盤，子宮前壁5例、前壁下段3例、胎盤后壁3例。

1.2 臨床診斷

對所有患者進(jìn)行臨床B超或彩超檢查，按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：以妊娠28周以后子宮下段附著胎盤，胎盤下緣可至宮頸內(nèi)口或覆蓋子宮內(nèi)口，位置低于胎先露處，對患者進(jìn)行胎盤診斷，前置胎盤表現(xiàn)為完全性2例，部分性6例，邊緣性3例；產(chǎn)后所有患者均經(jīng)胎盤與胎膜檢查確診。

1.3 治療

患者確診后行利凡諾（長春長紅制藥有限公司，H22022179）100mg羊膜腔注射，72h后無宮縮及陰道流血，宮頸硬，宮口未開，可給予米索前列醇片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20073696）0.1mg陰道上藥軟化宮頸，誘導(dǎo)宮縮，如72h后患者無宮縮，則引產(chǎn)失敗。再次給予利凡諾100mg，48h后仍無宮縮，可在腰硬麻醉下行子宮下段剖宮取胎術(shù)，取子宮下段橫切口，切開子宮下段，切口處見胎盤組織覆蓋下段，立即清除胎盤組織，卵圓鉗取出粘連胎盤，如見子宮下段收縮差，子宮下段滲血，分次子宮肌注射催產(chǎn)素（深圳市國源藥業(yè)有限公司，Z20100059）60U、欣母沛（常州四藥制藥有限公司，H20094183）250μg，米索前列醇0.4mg肛門給藥，促進(jìn)子宮收縮，立止血肌注，子宮下段仍然滲血，可在滲血處分別8字縫合，仍然出血，行子宮動脈結(jié)扎，條狀紗布折疊填塞宮腔和子宮下段，觀察陰道少量出血，若出血在3000～50 000mL，均行子宮切除術(shù)[3]。用1/0號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口全層，檢查創(chuàng)面無滲血，子宮收縮尚好，逐層關(guān)腹。術(shù)畢手術(shù)室繼續(xù)觀察陰道出血情況及生命征。

2 結(jié)果

本研究中前置胎盤+瘢痕子宮伴出血共34例，其中11例伴胎盤植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分植入9例，1/4面積植入的2例。子宮次切5例、子宮全切2例、手術(shù)患者術(shù)中至術(shù)后2h內(nèi)出血量介于200～6000mL之間，平均出血量（1571.6±82.3）mL，出院未手術(shù)2例、其余（宮腔填塞紗布）2例保守治療成功，無一例發(fā)生死亡。詳見表1。

3 討論

前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，對患者再次妊娠影響較大，當(dāng)患者出現(xiàn)前置胎盤合并子宮瘢痕情況后在剖宮產(chǎn)中較易出現(xiàn)不可控制的大出血情況[4]，因此臨床應(yīng)積極做好急診準(zhǔn)備，術(shù)中注意觀察患者出血情況，及時進(jìn)行止血處理[5]。綜上所述，前置胎盤合并瘢痕子宮患者刨宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，增加產(chǎn)婦危險性，臨床進(jìn)行積極止血可有效改善預(yù)后[6]。完全性前置胎盤植入子宮瘢痕患者中期引產(chǎn)要嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范“計劃生育學(xué)分冊”規(guī)定人工終止妊娠方法及適應(yīng)證，鉗刮術(shù)：適應(yīng)10～14周以內(nèi)；米非司酮配伍米索前列醇用于早孕49d；利凡諾羊膜腔注射和水囊引產(chǎn)術(shù)：用于14～27周中期妊娠引產(chǎn)；經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)：用于16～24周孕婦，其他方法引產(chǎn)失敗者；米非司酮配伍米索前列腺素中期引產(chǎn)：曹澤義主編“中華婦產(chǎn)科學(xué)”和復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院將米非司酮150mg頓服法加米索前列腺素0.2mg，用于11～16周妊娠引產(chǎn)。

資料顯示[7]，米非司酮配伍米索前列腺素使宮頸軟化擴(kuò)張，目前研究中期瘢痕子宮是安全有效的。文獻(xiàn)報道[8]利凡諾配伍米非司酮引產(chǎn)能協(xié)同宮頸擴(kuò)張和子宮收縮同步，縮短產(chǎn)程，減少宮頸裂傷和子宮破裂。完全性前置胎盤植入子宮瘢痕患者2次利凡諾+米索前列腺素引產(chǎn)失敗，選擇剖宮取胎術(shù)是正確的。剖宮取胎術(shù)相對安全[9]。中期妊娠瘢痕子宮胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)，首先應(yīng)對患者風(fēng)險評估：（1）彩超應(yīng)確定胎盤位置與子宮切口的關(guān)系，胎盤位于子宮瘢痕處，或覆蓋子宮頸內(nèi)口，易大出血[10]；（2）子宮瘢痕處回聲不連續(xù)、不均勻或過度薄弱區(qū)，易子宮破裂[11]；（3）多次刮宮發(fā)生胎盤粘連或胎盤植入的可能性較大，易大出血[12]；（4）多次或古典式剖宮產(chǎn)，子宮破裂的可能性大。妊娠34周前B超示胎盤低置狀態(tài)，一般不作前置胎盤的診斷。因妊中期胎盤占據(jù)宮腔一半的面積。胎盤覆蓋內(nèi)口的機(jī)會較多，妊晚中期子宮下段形成及伸展胎盤隨子宮體上移而變成正常位置胎盤[13]。孕晚期前置胎盤發(fā)生率為0.25%～0.5%[14]。

剖宮取胎術(shù)術(shù)中見胎盤組織完全覆蓋在切口及內(nèi)口處，卵圓鉗鉗夾粘連胎盤塊狀取出，胎盤不能完整快速取出亦是大量血液原因，由于下段瘢痕和肌層菲薄對縮宮劑無效，滲血處分別8字縫合3針有一定效果，但止血效果不理想，行子宮動脈結(jié)扎，條狀紗布折疊填塞宮腔和子宮下段，出血明顯減少，如仍出現(xiàn)陰道出血增多，應(yīng)采取切除子宮。瘢痕子宮胎盤前置狀態(tài)如果經(jīng)陰道娩出患者風(fēng)險更大，胎盤位于子宮瘢痕覆蓋子宮頸口，使胎兒無法經(jīng)陰道娩出，極易發(fā)生大出血，另外由于孕中期宮頸不成熟，堅韌，胎兒骨骼已發(fā)育。難以通過未擴(kuò)張的宮頸，極易造宮頸裂傷出血，唯一方法為剖宮取胎術(shù)，如大出血各種方法處理無效情況下應(yīng)立即行切除子宮。為了術(shù)中減少出血，術(shù)前行子宮動脈栓塞是行之有效的方法。

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