說(shuō)說(shuō)孩子視力那點(diǎn)事

在本刊2月期上我們介紹了黃定九教授有關(guān)生命的量變和質(zhì)變的談話實(shí)錄，作為資深心臟專(zhuān)家，他還就心臟疾病的防治回答了讀者關(guān)心的一些問(wèn)題。

采訪嘉賓

楊晨皓，副主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼科主任。2000年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)，2008年獲復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，師從復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院博士生導(dǎo)師陳超教授和我國(guó)著名小兒眼科專(zhuān)家汪芳潤(rùn)教授。一直從事小兒眼科臨床與科研工作，致力于兒童眼視光疾病的研究。

在臨床工作中，完成嬰幼兒淚道探通術(shù)5000余例，成功率98.5%以上。同時(shí)在斜視矯正、兒童RGP（硬性透氧性角膜接觸鏡）與OK鏡驗(yàn)配、兒童弱視綜合治療、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查、嬰幼兒視功能檢查等方面均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擔(dān)任院重點(diǎn)課題《嬰幼兒視力發(fā)育特點(diǎn)研究及篩查方法初探》為第二承擔(dān)人，參與上海市科委及國(guó)家自然科學(xué)基金等課題研究。參編的書(shū)籍有《近視·近視眼·近視眼病》（副主編）《兒科急診》《父母學(xué)做醫(yī)生》《兒科門(mén)急診手冊(cè)》等，發(fā)表的論文有《兒童視力與屈光特點(diǎn)及相關(guān)問(wèn)題討論》《先天性鼻淚管阻塞治療探討》《關(guān)于我國(guó)驗(yàn)光配鏡問(wèn)題的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)與建議》《0～6個(gè)月足月兒和早產(chǎn)兒閃光視覺(jué)誘發(fā)電位研究》《準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)矯治薄角膜近視臨床分析》《論近視眼的分類(lèi)》等。2007年度榮獲“兒科醫(yī)院十佳醫(yī)務(wù)青年”稱(chēng)號(hào)。

專(zhuān)家門(mén)診

斜弱視門(mén)診時(shí)間：周三上午

近視眼門(mén)診時(shí)間：周五上午

《科學(xué)生活》：隨著科技的發(fā)展，特別是通信技術(shù)的日新月異，平板電腦和手機(jī)成了孩子們寸步不離的“神器”，就連小寶寶也愛(ài)不釋手，有些家長(zhǎng)甚至把手機(jī)和平板電腦當(dāng)成了哄孩子的工具。而長(zhǎng)時(shí)間看著不停閃爍的屏幕，無(wú)疑對(duì)孩子的眼睛造成了很大的傷害。很多學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童在學(xué)校組織的健康檢查時(shí)被查出視力不達(dá)標(biāo)，家長(zhǎng)也很著急，那么，視力不達(dá)標(biāo)是否就意味著視力不正常了呢？是否說(shuō)明眼睛就出問(wèn)題了呢？

楊主任：人的正常視力是多少呢？大家都知道是“1.0”，如果是對(duì)數(shù)視力表的就是5.0。就是說(shuō)，我們用視力表檢查所得記錄≥1.0的就是正常視力。這一檢查方法針對(duì)成年人，那么，是否適合兒童呢？現(xiàn)實(shí)情況是，兒童特別是學(xué)齡前兒童，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)視力大都達(dá)不到1.0的標(biāo)準(zhǔn)。由于視力是使用視力表測(cè)得的，讓孩子來(lái)認(rèn)讀，這樣影響因素就很多。就像智力測(cè)驗(yàn)，年齡越小越難配合，準(zhǔn)確性也越差。因此，檢查結(jié)果只有相對(duì)意義，僅供參考。如果查出來(lái)視力好，就是好;而測(cè)出的視力不好，并不等于真的不好。兒童視力檢查方法問(wèn)題很多，如視力表不統(tǒng)一，設(shè)計(jì)、制作及使用的問(wèn)題則更多。當(dāng)然，最重要的影響因素是小兒視力還未發(fā)育成熟，還不完善，尤其是一些發(fā)育遲緩的兒童。

近年來(lái)，有些地方提出新的正常視力標(biāo)準(zhǔn)，即6歲為0.8，4～5歲為0.6。這是因?yàn)?，不少基層單位在視力普查中出現(xiàn)很多孩子的視力達(dá)不到1.0的情況，特別是改用對(duì)數(shù)視力表后，由于讀數(shù)的難度增大，而出于好心，改動(dòng)視力正常界限。否則，按1.0的標(biāo)準(zhǔn)要求，那視力不正常的孩子太多了，眼睛健康的問(wèn)題太大了。

對(duì)此，行業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家意見(jiàn)是：視力1.0的標(biāo)準(zhǔn)不能改。為求合理解決這一問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)視力的意義。視力低于正常，我們稱(chēng)之為“視力低?！保暳Φ统Ｖ杏猩硇缘?，也有病理性的。學(xué)齡前兒童視力可以是正常的，也可能出現(xiàn)低?；虺５那闆r。若學(xué)齡前兒童視力達(dá)不到1.0，則屬低常視力，但低常視力不等于視力異常。

視力低常是生理性還是病理性可以針對(duì)不同情況加以區(qū)分。一般來(lái)說(shuō)，孩子的年齡越大，那么，其視力異常的可能性就越大。對(duì)于那些視力明顯降低，像低于0.4的，也屬于視力異常。如果經(jīng)過(guò)矯正后，視力還是低于1.0的，也可以診斷為視力異常。還有雙眼視力相差兩行或以上的，也為視力異常。再就是看近視力，正常的近視力應(yīng)該≥1.0，如果孩子的近視力低于1.0，則考慮為視力異常。

兒童病理性視力低常的原因有這么幾個(gè)：一個(gè)是屈光異常，包括病理性遠(yuǎn)視眼、近視眼、散光、屈光參差;還有一個(gè)是弱視;再就是先天性眼病與屈光性眼病。

《科學(xué)生活》：您前面提到了眼睛的屈光系統(tǒng)，它在我們眼睛看東西的時(shí)候起到什么作用？?jī)和劬Φ那庀到y(tǒng)的發(fā)育是怎樣的？屈光不正常可能是哪些眼疾？

楊主任：大家知道，眼睛是人體最精密的器官，它的功能是由感光和屈光兩大系統(tǒng)所保證的。屈光是指外界物體發(fā)出的光線進(jìn)入眼球，通過(guò)透明的角膜、房水、晶狀體、玻璃體等再聚焦于視網(wǎng)膜上，這些透明的結(jié)構(gòu)便組成了眼睛的屈光系統(tǒng)。人眼要完成視覺(jué)活動(dòng)，既要有健康的感光功能，還必須有正常的屈光系統(tǒng)做保證。而正常的屈光系統(tǒng)不僅需要屈光組織結(jié)構(gòu)本身正常，而且彼此之間的相互關(guān)系也要合理搭配，才能保證人眼的正常屈光狀態(tài)。如其中有任何一個(gè)成分結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能引起屈光異常，就是我們常說(shuō)的近視眼、遠(yuǎn)視眼、散光等。

人眼理想的正常屈光應(yīng)為正視眼，即靜態(tài)屈光度等于零。因此，一個(gè)人不是正視眼便是屈光不正。這一情況也許適用于成年人，而對(duì)于未成年人來(lái)說(shuō)，這一概念就存在問(wèn)題。

從人眼屈光特點(diǎn)來(lái)看，屈光系統(tǒng)有一個(gè)發(fā)育過(guò)程，是以遠(yuǎn)視為起點(diǎn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視逐漸減少，遠(yuǎn)視度數(shù)也由中度向低度過(guò)渡，并經(jīng)正視向近視發(fā)展。

然而在兒童，正常屈光并非是正視眼，大部分兒童都是低度遠(yuǎn)視眼，遠(yuǎn)視程度高低主要是由年齡決定的。一般來(lái)說(shuō)，3～4歲的兒童，會(huì)有250度左右的遠(yuǎn)視;4～6歲的兒童，會(huì)有150～200度左右的遠(yuǎn)視。如果遠(yuǎn)視屈光度過(guò)高，常見(jiàn)于病理性遠(yuǎn)視眼;而屈光度過(guò)低，雖仍為遠(yuǎn)視，但亦非正常屈光，隨著年齡的增長(zhǎng)，日后大多會(huì)變成近視眼。

對(duì)于學(xué)齡前兒童而言，屈光不正不等于屈光異常。屈光不正可以是病理性的，也可能是生理性的。病理性屈光不正才是屈光異常。而屈光異常才是一類(lèi)屈光性眼病，如病理性遠(yuǎn)視眼、近視眼、散光眼、屈光參差等。家長(zhǎng)應(yīng)該知道的是，兒童普遍為遠(yuǎn)視眼，而區(qū)分遠(yuǎn)視類(lèi)屈光不正是生理性還是病理性就顯得十分重要，這通?？梢詤⒖寄挲g、遠(yuǎn)視度數(shù)、兩眼是否對(duì)稱(chēng)及視力障礙等，這就需要專(zhuān)科醫(yī)生的診斷。

《科學(xué)生活》：對(duì)于患有屈光異常的兒童，該如何矯正呢？有哪些方法？是否應(yīng)該戴眼鏡？

楊主任：兒童屈光異常矯正有其特殊性，其目的并非僅為光學(xué)矯正、增進(jìn)視力，而主要在于治療，即為“治療性配鏡”。通過(guò)準(zhǔn)確、客觀的診斷性驗(yàn)光，根據(jù)不同需要、合理處方，選擇合適的眼鏡，這里指的不僅是框架眼鏡，還有接觸鏡及助視鏡等，用以矯正屈光所致的視覺(jué)異常及各種屈光性眼病。

遠(yuǎn)視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據(jù)，常規(guī)測(cè)定指標(biāo)還應(yīng)包括近視力、矯正近視力、矯正遠(yuǎn)視力以及視網(wǎng)膜視力等。選用檢查項(xiàng)目可根據(jù)不同目的，因人而異，因時(shí)而異，綜合評(píng)論。如一些遠(yuǎn)視或混合散光患兒初戴鏡時(shí)遠(yuǎn)視力不僅未見(jiàn)改善，而且復(fù)查時(shí)亦有可能不見(jiàn)提高;或戴鏡與不戴鏡一樣，甚至更差。然而，通過(guò)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)，患兒眼部的其他功能指標(biāo)已有明顯改善。

兒童驗(yàn)光配鏡普遍存在遠(yuǎn)視鏡片度數(shù)保守，近視鏡片度數(shù)偏高;重視遠(yuǎn)視力，忽視近視力，尤其是選定遠(yuǎn)視散光及混合散光的鏡片時(shí)。配鏡處方均應(yīng)以靜態(tài)屈光為基礎(chǔ)，以客觀驗(yàn)光為依據(jù)，特別是不能僅依據(jù)動(dòng)態(tài)屈光。一些患兒即便動(dòng)態(tài)屈光已呈現(xiàn)明顯近視時(shí)，應(yīng)用進(jìn)行靜態(tài)屈光檢查后，才能定配鏡處方，醫(yī)生不應(yīng)該盲目迎合或滿足患兒及家長(zhǎng)要求。

《科學(xué)生活》：很多家長(zhǎng)在是否該給孩子配眼鏡這個(gè)問(wèn)題上比較猶豫。這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，請(qǐng)您給家長(zhǎng)朋友們解釋一下這個(gè)問(wèn)題。

楊主任：對(duì)于生理性遠(yuǎn)視眼的患兒，不要盲目配鏡，可隨訪觀察。病理性遠(yuǎn)視眼配鏡，醫(yī)生一般也會(huì)扣除生理值。

一些遠(yuǎn)視患兒初戴鏡時(shí)，可能不適應(yīng)。對(duì)此，只要醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確合理，亦不要輕易改變或放棄?？筛鶕?jù)視力、屈光及眼位等情況，指導(dǎo)適應(yīng)方法。

對(duì)于屈光參差的孩子，盡量配鏡予以充分矯正。必要時(shí)雙眼相差度數(shù)可超過(guò)常規(guī)，比如大于300度。并應(yīng)常戴眼鏡，輔以訓(xùn)練，防治弱視，保持或恢復(fù)雙眼單視。亦可試配接觸鏡或適時(shí)考慮手術(shù)。

除早期單純性近視眼外，屈光度較高、明顯散光、屈光參差并伴有弱視或有弱視傾向、眼位或眼球運(yùn)動(dòng)異常及有其他眼病并以戴鏡為治療目的這些情況，應(yīng)早期常戴眼鏡。

佩戴眼睛的孩子要定期或及時(shí)隨訪，以便了解屈光與視力動(dòng)態(tài)變化。為求取得更好效應(yīng)，有時(shí)先配過(guò)渡眼鏡，日后根據(jù)需要，再酌情更換。

《科學(xué)生活》：在矯正兒童屈光異常時(shí)，還應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？

楊主任：首先兒童屈光異常的矯正年齡越小越好，盡量早期進(jìn)行，不要錯(cuò)過(guò)視力發(fā)育的敏感期。即使年齡偏大，異常程度較重，也不應(yīng)該輕易放棄矯正。對(duì)于那些患有屈光異常及相關(guān)眼病的兒童也應(yīng)該盡量爭(zhēng)取功能性矯正。對(duì)于那些患了斜視的孩子，家長(zhǎng)不要為了美觀而盲目過(guò)急手術(shù)?；加邢忍煨陨喜€下垂的兒童，為了預(yù)防形覺(jué)剝奪性近視，家長(zhǎng)應(yīng)盡早就醫(yī)。

屈光異常的“矯正”與“治療”意義不同。前者指光學(xué)矯正，這屬于對(duì)癥治療;后者為病變治療，屬于對(duì)因治療。光學(xué)矯正法包括配鏡及手術(shù)，現(xiàn)有條件下，基本采取配鏡的方法。矯正方法不僅要求合理、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無(wú)害，對(duì)于兒童，還應(yīng)特別注意實(shí)施中的依從性。

兒童近視眼矯正的目的是提高遠(yuǎn)視力，降低近視屈光度，控制近視發(fā)展，防治并發(fā)癥。目前，仍以配鏡為主，3歲左右即可戴鏡。至于其他的一些方法，如藥物及理療等，療效多不肯定，都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下衡量利弊，三思后行。

這里要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)兒童屈光異常的矯正是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)，要在正確掌握兒童屈光特點(diǎn)、變化規(guī)律及與視力關(guān)系的基礎(chǔ)上，明確不同目的—是治療性配鏡還是增視性配鏡，分別對(duì)待。

《科學(xué)生活》：家長(zhǎng)再給兒童選擇眼鏡時(shí)，鏡片和鏡架的選擇該注意哪些情況？特別是在鏡片的選擇上，玻璃鏡片和樹(shù)脂鏡片哪個(gè)更適合孩子？

楊主任：兒童對(duì)眼鏡的要求并不比成人低，在選擇時(shí)首先要考慮的是戴鏡后的舒適性、安全性，如鏡架不要壓迫鼻部、傾斜度要合適。眼鏡的外形、款式也很重要，有些兒童常常會(huì)因鏡框樣式、顏色不合適或戴鏡后不舒服，而拒絕長(zhǎng)期戴鏡，因而影響治療效果。對(duì)于小孩不愿戴鏡的情況要作分析，不要誤會(huì)小孩的動(dòng)機(jī)，特別是不要盲目責(zé)怪。

兒童配鏡宜選擇輕而不易碎的樹(shù)脂鏡片，既可以保護(hù)兒童的鼻骨正常發(fā)育，又利于兒童接受。更為重要的是樹(shù)脂鏡片更牢固，安全性更高。小孩子活潑好動(dòng)，經(jīng)常會(huì)把眼鏡摔落，如果是玻璃眼鏡就很容易破碎而傷到眼睛，所以，建議選用樹(shù)脂鏡片。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家都立法規(guī)定兒童及青少年要配樹(shù)脂鏡片。而且樹(shù)脂鏡片還可以吸收紫外線，可以保護(hù)眼睛。

兒童鏡框要輕，眼鏡架要特別牢固、耐用。由于學(xué)齡前兒童佩戴遠(yuǎn)視鏡片居多，鏡片中間厚周?chē)?，所以使用全框的兒童鏡架更為牢固。同時(shí)，鏡架要有較大的鼻托以便很好地貼在鼻面上。如果是金屬鏡框，鏡腿處要塑封，以防皮膚過(guò)敏。