兒童色素減退型蕈樣肉芽腫一例

陳 軍, 孔慶濤, 曾梅華, 胡文星, 任 芳, 桑 紅

臨床資料

患兒，男，7歲。主因軀干色素減退斑3個(gè)月、出現(xiàn)紅斑伴輕微瘙癢20余天，于2014年5月就診?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因腹部出現(xiàn)類圓形色素減退斑，皮損漸增多，彌漫分布于軀干、四肢；20余天前，部分白斑中央出現(xiàn)紅斑丘疹，表面覆蓋白色鱗屑伴瘙癢。患兒平日體健，否認(rèn)家族中有類似疾病史。體格檢查：一般狀況良好，心、肺、腹未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：頸部、胸、背及四肢可見(jiàn)多發(fā)類圓形或圓形色素減退斑，部分融合成片、無(wú)萎縮，部分白斑中央見(jiàn)暗紅色丘疹及斑片，表面干燥，覆蓋白色鱗屑（圖1），Auspitz征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。皮膚鱗屑真菌鏡檢陰性。Wood燈示：腹部散發(fā)的色素減退斑呈弱瓷白色熒光，余部位無(wú)特殊熒光。分別取色素減退斑及紅色丘疹行組織病理檢查：白斑處真皮淺層少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴色素失禁（圖2a）；丘疹處表皮輕微角化過(guò)度，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭及毛囊周邊見(jiàn)單發(fā)或簇集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分淋巴細(xì)胞親表皮、細(xì)胞周邊空暈（圖2b）。丘疹處免疫組化示：CD3（++），CD4（++），CD8（+），CD20（-）（圖3a-d）。 診斷：色素減退型蕈樣肉芽腫。治療：窄譜中波紫外線（NB-VUB）每周治療2次，初始計(jì)量0.4 J/cm2，每次按0.1 J/cm2遞增，總劑量為31.9 J/cm2。治療3個(gè)月后軀干紅斑完全消退，部分白斑消退。目前患兒失訪。

圖1 色素減退型蕈樣肉芽腫患兒頸部、軀干部皮損

圖2 色素減退型蕈樣肉芽腫患兒皮損組織病理（HE染色）

圖3 色素減退型蕈樣肉芽腫患兒丘疹處皮損免疫組化（EnVision二步法 ×40）

討論

蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides，MF）是一種低度惡性的皮膚淋巴瘤，約占皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的50%，50～60歲男性為好發(fā)人群。通常兒童的發(fā)病率較低，然而色素減退型MF則常累及兒童。Yazganoglu等[1]統(tǒng)計(jì)368例MF患者，其中20例為兒童（5.4%），45%的患兒臨床表現(xiàn)為色素減退型MF。Castano等[2]通過(guò)Meta分析顯示小兒的色素減退型MF占72.5%，而成年人僅為0.9%

色素減退型MF的色素減退斑臨床表現(xiàn)多樣，可類似花斑癬、白色糠疹、白癜風(fēng)[3]、炎癥后色素減退、慢性苔蘚樣糠疹、銀屑病、慢性濕疹、過(guò)敏性皮炎等皮損[2]，表現(xiàn)為輕微干燥或伴有輕度萎縮。Uhlenhake等[4]報(bào)道1例環(huán)狀色素減退型MF的74歲女性患者，臨床表現(xiàn)為軀干、四肢多發(fā)環(huán)狀圓形色素減退斑伴中央色素沉著。

色素減退型MF由Ryan等[5]首次報(bào)道，并提出“表皮起源”的假說(shuō)，意指病灶異常的細(xì)胞在表皮內(nèi)增值、擴(kuò)散，首先在表皮內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，然后克隆增殖引起基底細(xì)胞病變，由此解釋早期MF患者色素減退或脫失的原因。本例患者以色素減退斑為早期臨床表現(xiàn)，白斑處組織病理示真皮淺層色素失禁，提示基底層既往有基底細(xì)胞液化變化現(xiàn)象發(fā)生，符合“表皮起源學(xué)說(shuō)”。Khopkar等[6]通過(guò)統(tǒng)計(jì)15例色素減退型MF的組織病理發(fā)現(xiàn)，真表皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是本病特征性組織病理表現(xiàn)，其次為表皮內(nèi)見(jiàn)大的淋巴細(xì)胞。有40%可見(jiàn)Pautrier's微膿瘍，而本例患者皮損組織病理則未見(jiàn)。同時(shí)可出現(xiàn)血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（73.33%），有46.66%的患者存在色素失禁現(xiàn)象。相對(duì)于經(jīng)典的CD4陽(yáng)性的MF，色素減退型MF的 CD8+T淋巴細(xì)胞陽(yáng)性率更高[7]， CD8細(xì)胞毒作用可能與黑素細(xì)胞脫失相關(guān)。

本例患者色素減退斑片在Wood燈下呈弱瓷白色熒光，需同白癜風(fēng)相鑒別：色素減退型MF，基底細(xì)胞空泡樣變性、黑素細(xì)胞部分缺失、真皮乳頭淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而后者表現(xiàn)為基底細(xì)胞膜局灶性增厚，黑色顆粒完全缺失及乳頭層散在淋巴細(xì)胞。必要時(shí)可行T細(xì)胞基因重排進(jìn)一步明確診斷。點(diǎn)滴狀副銀屑病紅斑、丘疹消退后可遺留暫時(shí)性色素減退斑片，因本例患兒色素減退斑發(fā)生早于紅斑丘疹樣皮損，故可排除炎癥后色素減退斑可能，且點(diǎn)滴狀副銀屑病無(wú)淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象，由此可排除該病。

色素減退型MF預(yù)后較好， 補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線(PUVA)及NB-UVB治療有效，Wongpraparut和Setabutra[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期色素減退型MF，PUVA比NB-UVB治療效果好，達(dá)到最大臨床反應(yīng)的劑量分別為244～669.1 J/cm2和27.1～59.6 J/cm2。由于T細(xì)胞淋巴瘤瘙癢很常見(jiàn)，Jiménez Gallo等[9]應(yīng)用阿瑞吡坦治療早期色素減退型MF伴瘙癢取得良好療效，其機(jī)制可能是阿瑞吡坦是神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體拮抗劑（P物質(zhì)拮抗劑），可抑制T淋巴細(xì)胞惡性克隆釋放的細(xì)胞因子和趨化因子增加的P物質(zhì)或NK1受體的表達(dá)水平，從而緩解瘙癢癥狀。不僅如此，此藥物似乎亦適用于其他皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的不同臨床階段。

[1]Yazganoglu KD, Topkarci Z, Buyukbabani N, et al. Childhood mycosis fungoides: a report of 20 cases frssom Turkey [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013, 27(3):295-300.

[2]Castano E, Glick S, Wolgast L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence: a long-term retrospective study [J]. J Cutan Pathol, 2013, 40(11): 924-934.

[3]Das JK, Gangopadhyay AK. Mycosis fungoides with unusual vitiligolike presentation [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2004,70(5):304-306.

[4]Uhlenhake EE, Mehregan DM. Annular hypopigmented mycosis fungoides: a novel ringed variant [J]. J Cutan Pathol, 2012, 39(5):535-539.

[5]Ryan EA, Sanderson KV, Bartak P, et al. Can mycosis fungoides begin in the epidermis? A hypothesis [J]. Br J Dermatol, 1973, 88(5):419-429.

[6]Khopkar U, Doshi BR, Dongre AM, et al. A study of clinicopathologic prof i le of 15 cases of hypopigmented mycosis fungoides [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011, 77(2):167-173.

[7]Cho-Vega JH, Tschen JA, Duvic M, et al. Early-stage mycosis fungoides variants: case-based review[J]. Ann Diagn Pathol, 2010,14(5):369-385.

[8]Wongpraparut C, Setabutra P. Phototherapy for hypopigmented mycosis fungoides in Asians [J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2012, 28(4): 181-186.

[9]Jiménez Gallo D, Albarrán Planelles C, Linares Barrios M, et al.Treatment of pruritus in early-stage hypopigmented mycosis fungoides with aprepitant [J]. Dermatologic Therapy, 2014,27(3):178-182.