左西孟旦治療30 例頑固性心力衰竭的體會(huì)

閔 敏，賈 楠，吳奮生，張東輝 (廣東省深圳市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

終末期頑固性充血性心力衰竭患者多因反復(fù)心衰急性加重住院治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。嚴(yán)重心力衰竭患者臨床常規(guī)使用藥物效果欠佳，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能出現(xiàn)院內(nèi)死亡［2］，我院心內(nèi)科給予常規(guī)抗心力衰竭治療效果欠佳患者，加用新型正性肌力藥物左西孟旦治療，通常能有效改善患者心衰癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，縮短住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012 年～2014 年期間30 例在我院住院治療的頑固心力衰竭患者，其中急性心力衰竭8 例，慢性患者急性加重22 例，腎功能不全患者6 例(肌酐清除率＞30 ml/min)。男18 例。女12 例，平均年齡(66.8±10.8)歲。所有患者均為紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)，入院后均常規(guī)使用利尿劑、西地蘭、ACEI 等常規(guī)抗心力衰竭藥物，效果欠佳?；颊邭舛贪Y狀不能緩解，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，NT－proBNP 升高，尿量減少。

1.2 給藥方法:患者入院后常規(guī)給予洋地黃強(qiáng)心，呋塞米、氫氯噻嗪利尿，螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，ACEI 類改善預(yù)后，充分抗感染、限鹽等糾正誘發(fā)因素治療，效果欠佳后給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:5 ml，12.5 mg)治療。使用方法為0.1 ～0.2 μg/(kg·min)緩慢靜脈注射維持(依據(jù)說明書用法)。其中有4 個(gè)患者使用靜脈負(fù)荷劑量推注(6 ～12 μg/kg)。

1.3 觀察指標(biāo):患者使用左西孟旦前均完善血肌酐、NTproBNP、心臟彩超等檢查。記錄用藥前心力衰竭癥狀，用藥前一天24 小時(shí)出入量，用藥當(dāng)天及隨后3 d 尿量及癥狀、生命體征，復(fù)查NT－proBNP、血肌酐，與用藥前比較。觀察用藥過程中血壓、心率等變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后組內(nèi)資料比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間資料比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例患者共54 次使用左西孟旦，根據(jù)患者臨床癥狀及NT－proBNP 是否下降30%來判斷治療效果［3］。未行冠狀動(dòng)脈介入治療有效開通血管的缺血性心肌病患者治療效果欠佳，見表1，腎功能不全患者治療效果欠佳，見表2。使用過程中有1 例合并腎功能不全的缺血性心臟病患者在靜脈推注負(fù)荷劑量過程中出現(xiàn)心絞痛發(fā)作;3 次靜脈泵入使用過程中出現(xiàn)明顯血壓下降，需要合并靜脈滴注升壓藥物;3 次使用左西孟旦前血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，先給予多巴胺將收縮壓升至100 mm Hg左右時(shí)再使用左西孟旦，無血壓下降情況;4 次靜脈滴入過程中出現(xiàn)室性早搏增加，無需使用抗心律失常藥物。6 次使用前或中有頻發(fā)室性早搏明顯，靜脈滴注胺碘酮的情況下給予左西孟旦治療，早搏未進(jìn)一步加重;使用左西孟旦平均維持時(shí)間(26.4±3.6)h。觀察患者開始使用藥物到氣短癥狀開始緩解平均時(shí)間為(30±4.8)h，使用左西孟旦前后NT－proBNP 有明顯差異(6 727.4 ±2086.59 VS 3806.4±2945.5 P ＜0.05)。排除腎功能不全患者后，比較使用左西孟旦后肌酐水平較前下降［(91.2±18.7) VS(105.7 ±26.3)，P ＜0.05］。相同入量及利尿劑使用情況下，使用前24 h 尿量與使用后3 天24 h 尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。平均再次入院時(shí)間為(4.2±1.4)個(gè)月。

表1 不同病因心力衰竭患者使用左西孟旦后有效性的比較

表2 腎功能正?；颊吲c腎功能不全患者使用左西孟旦有效性的比較(例)

3 討論

左西孟旦(Levosimendan)作為一種新型鈣增敏劑，它直接結(jié)合在心肌肌鈣蛋白C(TnC)的末端區(qū)域，為選擇性收縮期Ca2+增敏作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)不影響舒張功能和細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，無細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷致心律失常的問題，由于不需要增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)能，故不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可開放血管平滑肌細(xì)胞膜以及線粒體上ATP 敏感型K+通道，可使血管擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、總外周阻力下降，從而降低心臟前后負(fù)荷，增加每搏量、心輸出量(CO)，而心率和心肌耗氧量不增加;同時(shí)可抵抗心肌缺血的損傷，并降低細(xì)胞因子的含量以此預(yù)防心肌細(xì)胞的重構(gòu);具有促進(jìn)一氧化氮的合成，抗炎、抗氧化抗心肌細(xì)胞凋亡以及輕度抑制磷酸二酯酶的作用［4］。

2014 年中國心力衰竭診斷治療指南指出左西孟旦有促進(jìn)心肌收縮和擴(kuò)血管作用，可用于正接受β 受體阻滯劑的患者，冠心病患者應(yīng)用不增加病死率［5］。眾多大型臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)論均指出左西孟旦可以有效治療心力衰竭［6］。越來越多的研究集中于其他適應(yīng)證，如用于心肌缺血、心源性休克、心肌頓抑和心臟手術(shù)等治療［7］，同時(shí)有研究指出左西孟旦改善心力衰竭患者癥狀，但不改善生存率及預(yù)后［8］。本研究顯示左西孟旦對(duì)各種病因引起的大多數(shù)頑固性心力衰竭均治療有效，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，且能降低血肌酐值，改善腎功能。同時(shí)本研究結(jié)果也顯示并非所有心力衰竭患者使用左西孟旦有效，對(duì)于未通過介入方法開通冠脈的缺血性心肌病患者效果欠佳，見表1。腎功能損傷(肌酐清除率＜30 ml/min)的患者不建議使用左西孟旦，本研究腎功能不全患者雖然血肌酐清除率＞30 ml/min，但與腎功能正?；颊呦啾仁褂米笪髅系┲委熜Ч芳?，NT－proBNP 使用后無明顯下降，見表2，結(jié)果提示腎功能不全患者使用左西孟旦效果欠佳。因此選擇治療患者時(shí)需考慮上述兩種情況。

左西孟旦的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓和室性心律失常，而頑固性心力衰竭患者多有低血壓狀態(tài)或頻發(fā)室性早搏，不適合使用該藥。本研究中不管使用左西孟旦前或使用過程中出現(xiàn)低血壓或室性心律失常，均同時(shí)給予多巴胺升壓或胺碘酮抗心律失常治療，通?？身樌褂米笪髅系?，發(fā)揮藥物作用。使用左西孟旦過程中可能出現(xiàn)心肌缺血加重，Barillà 等報(bào)道一例急性心力衰竭患者使用左西孟旦靜脈滴入過程中出現(xiàn)急性心肌缺血［9］，心電圖出現(xiàn)ST 段上抬表［10］。Follath 等研究指出靜脈推注負(fù)荷劑量左西孟旦容易產(chǎn)生不利后果，如低血壓和心動(dòng)過速等，因此，如果不是特別需要，建議考慮患者風(fēng)險(xiǎn)/收益比使用負(fù)荷劑量。多項(xiàng)研究指出靜脈推注或快速靜脈滴注左西孟旦過程中容易出現(xiàn)低血壓、心律失常等不良反應(yīng)，除非糾正心力衰竭非常緊急，一般不建議靜脈推注使用，而且使用前建議收縮壓維持在110 mm Hg 以上，同時(shí)要糾正低鈉低鉀血癥［11－12］。本研究結(jié)果顯示1 例未行介入術(shù)開通冠脈患者靜脈推注左西孟旦負(fù)荷量過程中出現(xiàn)心絞痛，提示未改善冠脈供血的缺血性心肌病患者盡量不要使用左西孟旦負(fù)荷劑量，容易誘發(fā)心肌缺血。本研究患者多不適用負(fù)荷劑量，直接使用維持劑量0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，根據(jù)血壓等情況調(diào)整劑量，平均維持時(shí)間(26.4±3.6)h。上述使用雖然未嚴(yán)格執(zhí)行說明書使用方法，但同樣有效，且不良反應(yīng)少。同時(shí)使用左西孟旦過程中要注意患者是否血容量不足，予適當(dāng)補(bǔ)液。使用左西孟旦期間要根據(jù)出入量、血壓情況減少利尿劑使用劑量。血壓過低時(shí)可適當(dāng)使用升壓藥物，出現(xiàn)心律失常時(shí)可使用胺碘酮，盡量避免中斷使用左西孟旦。

綜上所述通過觀察30 例頑固性心力衰竭患者使用左西孟旦治療，結(jié)果顯示作為一種新型的正性肌力藥物，左西孟旦治療難治性心力衰竭效果明顯，而直接使用維持劑量，摒棄負(fù)荷劑量的使用方法可以進(jìn)一步減少藥物不良反應(yīng)。

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