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    經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在ICU的應(yīng)用體會(huì)

    2012-05-15 08:22:28賀承健廖谷清鄧立普
    醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2012年14期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲插管套管

    賀承健 傅 念 廖谷清 劉 維 鄧立普

    南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院ICU,湖南省衡陽(yáng)市 421002

    氣管切開(kāi)術(shù)是搶救急危重癥患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段,逐漸成為ICU醫(yī)師需要掌握的常規(guī)操作之一,傳統(tǒng)的開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)因需要較高的專科技術(shù)、操作步驟復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、受場(chǎng)地、體位限制等因素制約而不利于搶救患者,近年來(lái),以Portex公司技術(shù)為代表的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù),為臨床提供了一種操作簡(jiǎn)便、可迅速建立人工氣道的床旁氣管切開(kāi)方法,在國(guó)外危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用,并且大大地降低了氣管切開(kāi)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性?,F(xiàn)將我院2006年1月-2011年4月ICU進(jìn)行的氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 我院ICU2006年1月-2011年4月收治的需氣管切開(kāi)的成年患者144例,其中男性120例,女性24例,隨機(jī)分成兩組,即經(jīng)皮氣管切開(kāi)(PD)組79例,傳統(tǒng)氣管切開(kāi)(OT)組65例,年齡(55.1±3.5)歲,緊急氣管切開(kāi)47例,氣管插管轉(zhuǎn)換氣管切開(kāi)65例,疾病種類包括顱腦外傷或腦手術(shù)后昏迷58例,腦血管意外38例,肺挫傷16例,腹部手術(shù)6例,頸髓損傷7例,合并COPD 8例,燒傷3例,其他8例,

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 絡(luò)合碘消毒液,2%利多卡因,無(wú)菌孔巾,常規(guī)氣管切開(kāi)包或益心達(dá)公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)包?;颊唧w位取平臥位,肩部墊起使頸部過(guò)伸。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 常規(guī)氣管切開(kāi)一般采用仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,始終保持氣管在正中位,在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局麻后縱行或橫行切口,逐層分離皮下及頸前肌群,顯露氣管前壁,直視下切開(kāi)1~2個(gè)氣管軟骨環(huán),撐開(kāi)氣管前壁,放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管,逐層縫合傷口,固定氣管導(dǎo)管后結(jié)束手術(shù),由于要充分暴露氣管,常需要2名以上醫(yī)師操作,肥胖頸短患者手術(shù)難度明顯增加。

    1.3.2 經(jīng)皮氣管切開(kāi)體位、手術(shù)定位及術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)氣管切開(kāi),是在第2、3氣管軟骨間隙局麻后橫行切開(kāi)皮膚1.0~2cm,注射器抽取2ml生理鹽水,并用穿刺套管針在穿刺點(diǎn)與皮膚呈45°~60°進(jìn)針。進(jìn)針過(guò)程中保持負(fù)壓,當(dāng)見(jiàn)到氣泡涌入注射器后,將套管送入氣管內(nèi),并拔出穿刺針。再次用注射器抽吸導(dǎo)管,見(jiàn)氣泡涌出確定套管在氣管內(nèi)后,將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi),撤出套管。使用皮膚擴(kuò)張管將皮膚、皮下組織和氣管前壁擴(kuò)張,使用擴(kuò)張鉗柔和鈍性擴(kuò)張氣管前壁,關(guān)閉擴(kuò)張鉗并撤出氣管。重復(fù)上述動(dòng)作直至氣管前壁開(kāi)口可以容納選擇的氣管切開(kāi)導(dǎo)管,撤出擴(kuò)張鉗,沿導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管,撤出導(dǎo)絲及氣管導(dǎo)管內(nèi)芯并固定氣管導(dǎo)管,氣囊充氣。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、傷口出血、術(shù)后并發(fā)癥、切口愈合時(shí)間。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用13.0醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    兩組觀察結(jié)果比較經(jīng)皮氣管切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組,切口明顯小于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組,術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組,兩組比較有顯著性差異(P<0.05,見(jiàn)表1);皮下氣腫、切口感染、切口溢痰、術(shù)后出血、套管脫出、氣管塌陷、肉芽/疤痕形成和切口愈合時(shí)間等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組,兩組比較均有顯著性差異(P<0.05,見(jiàn)表2)。

    表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血的比較()

    表1 兩組手術(shù)所需時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血的比較()

    注:與OT組比較,*P<0.05。

    分組 n 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 傷口出血(ml) 切口愈合時(shí)間(d)OT組 65 30.10±11.12 5.20±0.38 41.85±15.59 7.2±2.3 PD組 79 10.59±5.88* 1.74±0.28* 11.53±4.83* 3.2±1.6*

    表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

    3 討論

    隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)科中需要行長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸或氣道輔助排痰的患者越來(lái)越多。為了保證上呼吸道通暢及機(jī)械通氣,氣管插管因快速、簡(jiǎn)單是首選[1]。對(duì)于氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),呼吸道護(hù)理困難及排痰不暢的患者均應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。另外,在面對(duì)喉頭梗阻、頸椎外傷、嚴(yán)重頜面外傷、上呼吸道畸形時(shí),傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)常難以及時(shí)解決患者窒息的問(wèn)題,延誤了寶貴的搶救時(shí)間,需短時(shí)間內(nèi)采取氣管切開(kāi)術(shù)挽救患者生命。與氣管插管術(shù)比較而言,氣管切開(kāi)術(shù)更利于長(zhǎng)期進(jìn)行氣道管理。防止由于長(zhǎng)時(shí)間插管對(duì)氣管的壓迫而導(dǎo)致的氣管黏膜損傷及發(fā)生食管-氣管瘺的可能,且氣管切開(kāi)術(shù)后留置氣管套管避開(kāi)了口咽部的自然彎曲,使解剖死腔量減少,使吸痰更加容易,分泌物排出更加徹底,更利于機(jī)械通氣的進(jìn)行[2],故在ICU里應(yīng)用越來(lái)越廣。

    傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率高,一旦損傷了無(wú)名動(dòng)脈可引起致命性大出血,對(duì)部分本來(lái)已經(jīng)十分危重的患者已不再適用,傳統(tǒng)氣管切開(kāi)相對(duì)費(fèi)時(shí)、費(fèi)人力(需要2名以上醫(yī)務(wù)人員),需要特別照明。因?yàn)槿菀壮鲅⒏腥?、肺部損傷、氣胸、皮下氣腫、甚至急性肺水腫等并發(fā)癥,并且有一定的操作難度,使臨床醫(yī)師在出現(xiàn)氣管切開(kāi)指征時(shí)猶豫不決,有時(shí)會(huì)耽誤疾病治療的最佳時(shí)機(jī)[3]。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的開(kāi)展是21世紀(jì)ICU的一個(gè)重要進(jìn)展[4],經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一項(xiàng)近年出現(xiàn)的通過(guò)特殊器具采用Seldinger技術(shù)實(shí)施氣管切開(kāi)的一種技術(shù)[5],相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)而言手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、器械簡(jiǎn)單,可快速開(kāi)放氣道。手術(shù)時(shí)間短是經(jīng)皮氣管切開(kāi)最直接的優(yōu)點(diǎn),有文獻(xiàn)報(bào)道僅需7.8min[6],本組有79例患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù),手術(shù)時(shí)間最短3min,平均(10.59±5.88)min,而傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間(30.10±11.12)min,前者較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)明顯縮短19.51min,是臨床常用快速開(kāi)放氣道的方法。由于手術(shù)時(shí)間短,對(duì)周圍組織損傷小,不需用力牽拉頸前肌群充分暴露氣管,對(duì)患者刺激小,再加上局麻時(shí)氣管表面麻醉,手術(shù)中生命體征波動(dòng)小,患者屏氣、心律失常、高血壓發(fā)生率低。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),損傷極小,保持外在美至關(guān)重要,經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)口小,僅1.0~2.0cm,符合當(dāng)今社會(huì)潮流。手術(shù)范圍局限:由于是鈍性分離、創(chuàng)傷小、出血少,即使傷口出血,置入氣管套管后,組織回縮壓迫氣管套管管壁,出血可自動(dòng)停止[7]。本組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中出血量最少2ml,平均(11.53±4.83)ml,明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)中出血量(41.85±15.59)ml。出血量少,則減少創(chuàng)面出血流入氣管機(jī)會(huì),減輕誤吸及吸入性肺炎。并發(fā)癥少,本組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)79例,無(wú)1例發(fā)生皮下氣腫、套管脫出、氣管塌陷等并發(fā)癥。傷口感染率低,經(jīng)皮氣管切開(kāi)組切口感染僅為1.3%(1/79),明顯低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組7.7%(5/65)。切口為橫行與頸部皮紋平行,傷口愈合時(shí)間短、疤痕小,本研究切口愈合時(shí)間為經(jīng)皮氣管切開(kāi)最短為2d,平均為(3.2±1.6)d,亦明顯低于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組(7.2±2.3)d,與已有的研究一致[8]。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)體位要求不高,因某些疾病所限,不能墊高肩部、頸過(guò)伸及頭后仰者,只要能平臥或半臥位,均可行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。血小板減少通常被認(rèn)為是氣管切開(kāi)術(shù)的禁忌證。但是,血小板減少在ICU患者中較為常見(jiàn),Kluge等的研究表明在ICU里借助支氣管鏡的引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)重度血小板減少患者是適用的[9]。

    同時(shí)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn):(1)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的氣管部位為第2~3氣管軟骨環(huán),此位置正好是甲狀腺解剖投影位置,故該手術(shù)必須穿過(guò)甲狀腺,這就要求術(shù)者動(dòng)作快捷、輕柔,擴(kuò)張隧道的直徑稍大于氣管切開(kāi)導(dǎo)管的外徑,盡量縮短從擴(kuò)張氣管到氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間,待氣管切開(kāi)導(dǎo)管置入后即可起到一定的壓迫止血作用;(2)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)順利置入導(dǎo)絲是關(guān)鍵。①穿刺針穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,沿解剖層次逐層進(jìn)入,以免針直接刺穿氣管導(dǎo)管壁。②確定穿刺氣管成功是從穿刺針處回抽有氣泡冒出,退出穿刺針后送入導(dǎo)絲前必須再次回抽有氣泡后才能進(jìn)導(dǎo)絲。③送入導(dǎo)絲20~25 cm后,觀察患者有明顯嗆管反應(yīng),則提示導(dǎo)絲已進(jìn)入氣管內(nèi)。已經(jīng)口或鼻行氣管插管者,經(jīng)皮氣管切開(kāi)穿刺時(shí)穿刺針可直接刺入氣管導(dǎo)管腔內(nèi),此時(shí)亦能很順利插入導(dǎo)絲,但擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)其頂端阻力大,且退經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管時(shí),會(huì)使導(dǎo)絲移位致手術(shù)失敗或雖勉強(qiáng)置入氣管切開(kāi)導(dǎo)管導(dǎo)絲不能拔出。(3)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)必須確認(rèn)擴(kuò)張鉗的頂端剛過(guò)氣管前壁方能進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張力量應(yīng)柔和,持續(xù)用巧力,否則易造成大出血,因氣管前是供血豐富的甲狀腺。若遇頸部組織肥厚,擴(kuò)張鉗的頂端不能一次達(dá)氣管壁,亦可分2~3次完成擴(kuò)張任務(wù),但此時(shí)出血量較大[10]。(4)注意防止術(shù)中大出血:經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中出血較少,若無(wú)明顯出血點(diǎn)可短暫局部壓迫止血后迅速置入較粗的氣管導(dǎo)管而達(dá)到壓迫止血的作用,若置入導(dǎo)管后仍明顯出血可深部組織縫扎。(5)皮下氣腫:若清醒患者囑其術(shù)中盡量避免激烈咳嗽,氣管前壁創(chuàng)口稍大于氣管導(dǎo)管直徑,若發(fā)生皮下氣腫,可適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面,以利氣體自氣管導(dǎo)管與創(chuàng)面間隙溢出,若皮下氣腫量大、張力高,從而壓迫重要組織器官如血管、神經(jīng)等則切開(kāi)多處皮膚引流氣體。(6)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí),應(yīng)備好外科氣管切開(kāi)包,一旦經(jīng)皮穿刺氣管失敗,可迅速行外科切開(kāi)皮膚,分離氣管前筋膜、肌肉層,暴露氣管軟骨后再行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。

    綜上所述,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù),手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少,適合于ICU的危重患者,尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者或血小板減少患者,在ICU人工氣道建立中有很大的應(yīng)用價(jià)值。是快速建立長(zhǎng)久人工氣道的好方法,也是氣管插管困難者的最佳選擇,可完全取代常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)[11]。

    [1]綦俊,余暢,楊雙強(qiáng).經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(4):477-478.

    [2]譽(yù)鐵鷗,周立新,方濱,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU病人人工氣道建立中的應(yīng)用〔J〕.熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(3):316-318.

    [3]賈文清,高之憲,趙繼宗.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2002,24(3):181-182.

    [4]Stott S.Recent advances in intensive care〔J〕.B M J,2000,320:358-361.

    [5]劉大衛(wèi),主編.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:60-61.

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