醫(yī)保應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院改革調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制的思考

袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，福建龍巖 364000）

醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院改革調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制的思考

袁洪斌1，邱鵬芳2，陳靜平2

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，福建龍巖 364000）

通過分析公立醫(yī)院改革前后患者自負(fù)及醫(yī)?；鹬С龅淖兓闆r，探討針對(duì)公立醫(yī)院改革醫(yī)保補(bǔ)償政策的調(diào)整。提出實(shí)施差別化付費(fèi)，推動(dòng)分級(jí)診療，進(jìn)行支付方式改革，加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立獎(jiǎng)懲并重的約束機(jī)制，完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制等建議措施。

醫(yī)保障保；公立醫(yī)院改革；補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院是以保障和增進(jìn)人民健康為宗旨的公益性事業(yè)單位，是群眾看病就醫(yī)的主要場(chǎng)所，是我國(guó)公共服務(wù)體系的重要組成部分。2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》；2015年5月17日，又下發(fā)了《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》；同年5月21日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布了第三批66個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市名單。至此，公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市擴(kuò)大到100個(gè)。

福建龍巖市作為此次公布的66個(gè)試點(diǎn)城市之一，于2014年9月啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，并將于2015年6月1日啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革。本文旨在通過對(duì)參與改革的11家縣級(jí)公立醫(yī)院改革前后部分指標(biāo)的變化及6家即將改革的城市公立醫(yī)院抽取部分病歷的測(cè)算，探討針對(duì)市、縣公立醫(yī)院聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制的應(yīng)對(duì)措施。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以龍巖市2014年9月實(shí)施改革的11家公立醫(yī)院為研究對(duì)象，包括6家綜合性醫(yī)院、3家中醫(yī)院和2家婦幼保健院。以龍巖市即將實(shí)施改革的6家城市公立醫(yī)院為測(cè)算對(duì)象，包括3家綜合性醫(yī)院和3家?？漆t(yī)院。

1.2 研究方法

通過信息系統(tǒng)導(dǎo)出新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民2014年9月-2015年5月的報(bào)銷數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。通過抽取部分病歷按改革后調(diào)整的價(jià)格進(jìn)行費(fèi)用和醫(yī)保支付的測(cè)算，對(duì)比改革前后的費(fèi)用與醫(yī)保支付變化。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥品費(fèi)用下降，總體負(fù)擔(dān)仍然較重

11家縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，次均住院費(fèi)同期增長(zhǎng)10.12%，患者次均自負(fù)費(fèi)用增長(zhǎng)13.64%，統(tǒng)籌基金次均支出增長(zhǎng)7.13%，實(shí)際補(bǔ)償比（即補(bǔ)償費(fèi)用與住院費(fèi)用之比）反而降低3%左右。雖然次均藥品費(fèi)下降9%，但其它費(fèi)用均有提升，尤以診療費(fèi)、床位費(fèi)漲幅較大，見表1?？紤]一定的自然經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率，群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)仍然較重。

2.2次均住院費(fèi)增減與藥占比升降成反比

取消藥品15%加成后，藥占比可自然下降4個(gè)百分點(diǎn)左右。從表2可以看出，藥占比下降幅度較大的醫(yī)院，次均住院費(fèi)上漲幅度較小，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)較少,如永定區(qū)醫(yī)院，藥占比下降超過24%，次均住院費(fèi)僅上漲3%,患者自負(fù)較改革前減少；反之，藥占比降幅較小，則次均住院費(fèi)增長(zhǎng)較快，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)加重，如漳平市醫(yī)院。

表1 11家縣級(jí)公立醫(yī)院改革后住院指標(biāo)同期比較

表2 5家縣級(jí)綜合醫(yī)院改革前后住院指標(biāo)及患者負(fù)擔(dān)對(duì)比

2.3 城市醫(yī)院5000～50,000元費(fèi)用段患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重

即將實(shí)施的城市公立醫(yī)院改革，套用調(diào)整后的價(jià)格，按現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷政策，群眾在?？漆t(yī)院就診，負(fù)擔(dān)仍然增加，詳見表3。從表4可以看出，5000～50,000元費(fèi)用段的患者，改革后自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，尤以5000～50,000元費(fèi)用段較明顯。

表3 市級(jí)公立醫(yī)院改革前后住院指標(biāo)及患者自付測(cè)算（按醫(yī)院）

表4 市級(jí)公立醫(yī)院改革前后住院指標(biāo)及患者自付測(cè)算（按費(fèi)用分段）

3 對(duì)策及建議

3.1 落實(shí)差別化付費(fèi)，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)診療

首先，實(shí)行差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策。差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策可以合理地分流病人。目前，普遍存在病人和醫(yī)?；鹣蛏献叩默F(xiàn)象，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大約社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，縣級(jí)醫(yī)院占30%，市級(jí)醫(yī)院占40%，大型綜合醫(yī)院人滿為患[1]。為達(dá)到醫(yī)改要求的90%病人在縣域內(nèi)就診的目標(biāo)，只有拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例差距，進(jìn)一步向基層傾斜，才能引導(dǎo)合理的就醫(yī)流向。

其次，醫(yī)保報(bào)銷政策向?qū)？萍奥圆A斜。為扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，可對(duì)中醫(yī)院適當(dāng)降低起付線或增加報(bào)銷比例，吸引群眾到中醫(yī)院就診；設(shè)立中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)?；鸾o予支付；對(duì)中草藥全額報(bào)銷，鼓勵(lì)病人選擇中醫(yī)治療方案。把重性精神?。ê穹至寻Y）納入重大疾病保障病種范圍，實(shí)行按床日付費(fèi)；并選擇部分常用藥給予免費(fèi)治療，以減輕精神病人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少其對(duì)社會(huì)的危害。

此外，高血壓、糖尿病約占慢性病門診量的80%多，其中20%～30%到大醫(yī)院就診的患者屬于單純開藥維持常規(guī)治療者[2]。為解決此類特殊人群的長(zhǎng)期治療、服務(wù)問題，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行高血壓、糖尿病等特殊病種限藥免費(fèi)政策，即以經(jīng)濟(jì)、有效為原則，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選出若干種常用藥，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診給予100%報(bào)銷，其它藥品納入普通門診統(tǒng)籌[3]。這樣既減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ苍黾踊鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量。

第三，為打造醫(yī)聯(lián)體出臺(tái)配套政策。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體可以盤活各級(jí)醫(yī)療資源，有助于推動(dòng)形成急慢分治、分級(jí)診療的新格局[4-5]。要打造這一診療模式，需要醫(yī)保出臺(tái)政策配套運(yùn)行，如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，住院免收二次起付線；在縣域內(nèi)無法醫(yī)治的重大疾病患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例參照縣級(jí)醫(yī)院政策執(zhí)行；聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加藥品目錄，以適應(yīng)雙向轉(zhuǎn)診需要等。只有這些有力政策的配套支持，才能推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源的整合與流動(dòng)，緩解大醫(yī)院人滿為患的“就醫(yī)難”局面，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和基金的支出。

3.2 通過支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控主要來自兩方面的要求，一是醫(yī)保部門，二是衛(wèi)生主管部門。醫(yī)保控費(fèi)是通過基金的撥付和稽核來保證醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全性和計(jì)劃性[6]。因此，為強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，可采取總額預(yù)付、按人頭、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，把控費(fèi)責(zé)任部分轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院自身，促使醫(yī)院自覺控制成本和費(fèi)用的不合理支出，防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)[7-10]。藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。雖然目前通過實(shí)行藥品零差率來達(dá)到降低藥價(jià)虛高的目的，但未真正達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用而減輕患者負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。因此，醫(yī)院在控制藥品“價(jià)”的基礎(chǔ)上，應(yīng)同步加強(qiáng)對(duì)藥品“質(zhì)”和“量”的控制。醫(yī)保必須通過藥占比、目錄外藥占比等指標(biāo)的監(jiān)控，規(guī)范管理醫(yī)生用藥行為，才能真正控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[11-12]。

3.3 加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立獎(jiǎng)懲并重的約束機(jī)制

醫(yī)保監(jiān)管工作與醫(yī)保支付制度密切相關(guān)，“監(jiān)管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段[13]。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平，可運(yùn)用醫(yī)療智能審核系統(tǒng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院及門診費(fèi)用進(jìn)行審核。通過系統(tǒng)進(jìn)行初篩，再經(jīng)人工初審、復(fù)核、終審三級(jí)流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)反饋。一方面，系統(tǒng)審核不同于以往的人工抽樣和選擇性審核，體現(xiàn)了公平、公正、公開，提高了工作效率；另一方面，可以有效遏制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、檢查等問題，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管。審核、反饋結(jié)果要與基金支付掛鉤，有獎(jiǎng)有罰，才能達(dá)到對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的目的。

3.4 完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦

從對(duì)城市公立醫(yī)院改革的測(cè)算中可以看出，次均住院費(fèi)超過5000元的患者，自負(fù)負(fù)擔(dān)較重。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度[14]，對(duì)政策范圍內(nèi)自付部分超過1～1.5萬元的患者即可進(jìn)入大病保險(xiǎn)，從一定程度上緩解高費(fèi)用段患者的負(fù)擔(dān)。推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)[15]，利用商業(yè)保險(xiǎn)的平臺(tái)和服務(wù)，加強(qiáng)賠付的時(shí)效性和合理性，讓患者在醫(yī)院窗口就能領(lǐng)到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款。

[1]冷明祥.深化醫(yī)改:五點(diǎn)建議實(shí)現(xiàn)共贏[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2014,(9):1-2.

[2]黃光華.破解病人“扎堆”擠醫(yī)院與回到社區(qū)“沒人管”的難題,廈門創(chuàng)新慢病分級(jí)診療模式[EB/OL].[2015-02-25]. http://f j rb.f jsen.com/f j rb/html/2015-02/25/content_81 1642.htm?div=-1.

[3]鐘仁昌,翁秀山.長(zhǎng)汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的實(shí)踐與啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012,(5):86-88.

[4]東南快報(bào).我省首個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體成立,以福州市第一醫(yī)院為中心[EB/OL].[2013-07-14].http://www.dnkb.com.cn/archive/ info/20130714/104435766.shtml.

[5]方劍春.縣級(jí)醫(yī)改探路多重難題待解[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2013,(17):14-17.

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[7]杜娟,馬偉杭,申屠正榮,等.當(dāng)前國(guó)內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的舉措[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012,(12):15-17.

[8]曹卓.新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].常州實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,30(4):245-246.

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[13]李建梅,羅永興.醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動(dòng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(10):38-40.

[14]人民日?qǐng)?bào)人民時(shí)評(píng)：大病保險(xiǎn),給公眾“穩(wěn)穩(wěn)的幸福”[EB/OL]. [2015-07-27].ht tp://news.xinhuanet.com/politics/ 2015-07/27/c_128064241.htm.

[15]中國(guó)新聞網(wǎng).國(guó)辦:全面推進(jìn)規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)[EB/OL].[2014-11-17].http://www.chinanews.com/ gn/2014/11-17/6783177.shtml.

（本文編輯：鄒鈺）

Thinking onmedicalinsuranceshould adjustand compensate to public hospitals reform

YUANHong-bin1,QIUPeng-fang2,CHEN Jing-ping2
（1.Blood CenterofLongyan,Longyan Fujian 364000,China2.Healthand FamilyPlanningCommission of Longyan,Longyan Fujian364000,China)

Throughanalyzing the changesof thepatients'selfandmedicalinsurance fund costbeforeandafterpublichospitals reform. Discusses theadjustmentofmedical insurance compensation policy to public hospitals reform.Then proposes to carry outdifferential paymentmethods，promote grade diagnosisand treatments，reform paymentstyle,strengthen delicacymanagement,establish the restraintmechanism ofboth rewardsand punishment,perfectthe insurance com pensationmechanism forseriousillness,and so on.

health insurance,public hospital reform,com pensationmechanism

R197

A

1003-2800（2015）12-0777-03

2015-08-06

袁洪斌（1973-），男，福建上杭人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的研究。

邱鵬芳（1978-），女，福建龍巖人，碩士，中級(jí)衛(wèi)生管理師，經(jīng)濟(jì)師，主要從事新農(nóng)合政策方面的研究。