老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛的影響因素

馬偉 王世平 何學(xué)東 王代平

(簡陽市人民醫(yī)院胸外科，四川 簡陽 641400)

手術(shù)是肺腺癌的有效治療方法，在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展下，電視胸腔鏡治療逐漸在肺腺癌治療中普及〔1〕。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)治療的創(chuàng)傷性相對更低，但仍然無法避免術(shù)后疼痛的發(fā)生，且部分患者疼痛較為嚴重，可持續(xù)發(fā)展為慢性疼痛〔2〕。術(shù)后急性疼痛是疼痛的一種，在手術(shù)完成后7 d內(nèi)出現(xiàn)，需要進行有效的處理，積極控制疼痛，避免發(fā)展為慢性疼痛〔3〕。疼痛對于手術(shù)而言較常見，但胸腔鏡后急性疼痛的發(fā)生，若不引起重視，不僅增加患者神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生風(fēng)險，還將延長術(shù)后住院時間，進一步增加患者負性情緒，影響后續(xù)治療的積極性。因此，觀察肺腺癌患者電視胸腔鏡治療后急性疼痛發(fā)生情況，并分析可能導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生的影響因素，對指導(dǎo)后續(xù)該類手術(shù)術(shù)后急性疼痛的預(yù)防有積極意義。但目前多數(shù)研究主要圍繞慢性疼痛影響因素展開分析，而針對急性疼痛，尤其是肺腺癌患者電視胸腔鏡手術(shù)后急性疼痛的影響因素相關(guān)研究較少。本研究重點觀察老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生情況，主要分析導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年1月簡陽市人民醫(yī)院203例完成電視胸腔鏡治療的老年肺腺癌患者，患者與家屬對本研究知情同意。其中男132例，女71例；年齡62～81歲，平均(71.51±3.03)歲；體重指數(shù)18.08～24.25 kg/m2，平均(20.89±0.41)kg/m2；TNM分期〔4〕：Ⅰ期14例，Ⅱ期73例，Ⅲ期116例。納入標準：①符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》〔5〕中肺腺癌診斷標準；②經(jīng)細胞學(xué)或組織學(xué)檢查確診為肺腺癌；③完成電視胸腔鏡治療；④術(shù)后無復(fù)發(fā)或遠處器官轉(zhuǎn)移；⑤年齡>60歲。排除標準：①術(shù)后病情危重；②術(shù)前已存在慢性疼痛；③術(shù)前使用阿片類止痛藥物；④有胸外部傷；⑤合并精神障礙；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2基線資料調(diào)查方法 設(shè)計一般資料調(diào)查表，通過詢問患者或家屬進行基本資料的調(diào)查并詳細記錄，基本資料內(nèi)容包括：(1)性別：劃分為男、女；(2)年齡；(3)文化程度：劃分為低(初中及以下)、高(中專及以上)；(4)婚姻狀態(tài)：劃分為未婚/離異、已婚。全部患者術(shù)前接受體格檢查、心理調(diào)查、手術(shù)情況調(diào)查，記錄相關(guān)情況，包括：(1)體重指數(shù)；(2)TNM分期；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級〔6〕；(4)手術(shù)方式：劃分為三孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)；(5)手術(shù)時間；(6)焦慮/抑郁：焦慮、抑郁：參照抑郁自評量表(SAS)〔7〕與焦慮自評量表(SDS)〔8〕評估，均采用4級評分，SAS共20個條目，標準分的分界值為50分，超過50分為焦慮；SAS共有20個題目，10道反向計分題，標準分的分界值為53分，超過53分為抑郁。

1.3術(shù)后急性疼痛判斷方法 術(shù)后3 d內(nèi)，根據(jù)簡易疼痛評估尺評價患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況〔9,10〕，簡易疼痛評估尺由數(shù)字評定量表、詞語描述量表及修訂版面部表情疼痛量表三者結(jié)合制成，最終評分≥4分為發(fā)生術(shù)后急性疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況 術(shù)后3 d內(nèi)，203例完成電視胸腔鏡治療的老年肺腺癌患者中，82例(40.39%)發(fā)生急性疼痛。將發(fā)生急性疼痛患者作為發(fā)生組，其他未發(fā)生患者納入未發(fā)生組。

2.2基線資料 發(fā)生組ASA分級、三孔胸腔鏡手術(shù)、焦慮/抑郁占比高于未發(fā)生組，手術(shù)時間長于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)；其余基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較〔n(%)〕

2.3單因素分析 將經(jīng)基線資料分析得到的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況為ASA分級：Ⅲ級=1，Ⅱ級=0，Ⅰ級=0；手術(shù)方式：三孔胸腔鏡手術(shù)=1，單孔胸腔鏡手術(shù)=0；焦慮/抑郁：是=1，否=0；將老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項Logistic回歸分析顯示，ASA分級高、三孔胸腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間長、焦慮/抑郁均可能是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生的影響因素(OR>0，P<0.01)。見表2。

表2 單因素分析結(jié)果

2.4多因素分析 將基線資料中全部資料納入作為協(xié)變量，將老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，在校正性別、年齡等帶來的影響后，性別、年齡、體重指數(shù)、文化程度、婚姻狀態(tài)、TNM分期與老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生無關(guān)(P>0.05)；ASA分級高、三孔胸腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間長、焦慮/抑郁均是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生的影響因素(OR>0，P<0.001)。見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討 論

手術(shù)治療肺腺癌可有效清除病灶，達到減輕癥狀，延長生存時間等作用。術(shù)后疼痛是胸部手術(shù)常見的癥狀，會造成患者對咳嗽的恐懼，阻礙患者咳嗽排痰，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的增加，對術(shù)后恢復(fù)不利〔11〕。因此，有效預(yù)防或減少老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果說明老年肺腺癌患者經(jīng)電視胸腔鏡治療后急性疼痛發(fā)生風(fēng)險高，應(yīng)進一步分析相關(guān)影響因素，指導(dǎo)早期預(yù)防干預(yù)，以減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生。本研究經(jīng)單因素與多因素分析顯示，ASA分級高、三孔胸腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間長、焦慮/抑郁是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術(shù)后急性疼痛發(fā)生的影響因素。

ASA分級高：ASA分級高的患者可能合并基礎(chǔ)疾病相對嚴重甚至部分可能合并多種疾病，這類患者免疫功能低下，對手術(shù)實施的耐受性不佳，故在術(shù)后更容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂的情況，繼而更容易發(fā)生急性疼痛〔12〕。同時，ASA分級高的患者對手術(shù)帶來的應(yīng)激承受能力低下，因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度更為嚴重，故會增加術(shù)后急性疼痛發(fā)生風(fēng)險〔13〕。對此建議，對于ASA分級高的老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者，術(shù)前應(yīng)加強對術(shù)后可能急性疼痛風(fēng)險的關(guān)注，重視術(shù)后疼痛的評估與干預(yù)，必要時可為患者實施合理的疼痛預(yù)防干預(yù)，如講解疼痛處理方法、使用止痛藥物等。三孔胸腔鏡手術(shù)：單孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)相比，摒棄了觀察孔與副操作孔，單孔操作可減少因作切口對機體帶來的創(chuàng)傷，故而患者術(shù)后更少發(fā)生急性疼痛，而三孔胸腔鏡手術(shù)切口多，從多個孔置入操作器械，部分患者的肋間神經(jīng)損傷相對嚴重，故而增加術(shù)后急性疼痛風(fēng)險〔14〕。此外，三孔胸腔鏡手術(shù)會增加對切口的摩擦與擠壓，造成的刺激更大，故疼痛發(fā)生率高，且程度可能較為嚴重〔15〕。手術(shù)時間：手術(shù)時間對疼痛的影響目前已被證實，隨著手術(shù)時間延長，疼痛程度加重〔16〕。因為手術(shù)時間越長，操作器械對切口的壓迫程度越嚴重，胸腔鏡攝像頭壓迫肋骨的時間越長，從而增加患者術(shù)后疼痛程度，導(dǎo)致急性疼痛的發(fā)生。對此建議，對于三孔胸腔鏡手術(shù)治療的患者及手術(shù)時間較長的患者，應(yīng)重視患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生情況，有單孔操作條件的患者盡可能由有經(jīng)驗的醫(yī)師主刀實施單孔胸腔鏡手術(shù)，并在術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時間。焦慮/抑郁：由于個人的生活環(huán)境、社會經(jīng)歷不同，個體對疼痛的感覺也有所不同，疼痛的評估有一定主觀性，心理狀態(tài)也被證實會影響疼痛〔17〕。去甲腎上腺素及5-羥色胺可減輕機體外周疼痛信號作用，而焦慮和抑郁會影響去甲腎上腺素及5-HT水平，從而增加外周疼痛信號，造成患者術(shù)后疼痛程度加重，誘發(fā)急性疼痛的發(fā)生〔18〕。對此建議，針對老年肺腺癌患者，電視胸腔鏡術(shù)前、術(shù)后應(yīng)積極評估患者的心理狀態(tài)及情緒變化，針對焦慮、抑郁患者應(yīng)實施積極的心理干預(yù)，以避免因負性情緒導(dǎo)致的激素水平異常變化，減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生。