醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的研究

苗京楠，劉 揚(yáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的研究

苗京楠，劉 揚(yáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

商業(yè)保險(xiǎn)作為專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理手段在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮了積極的作用。但由于受到法律政策、公民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和市場(chǎng)等因素的制約，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用還沒有充分發(fā)揮。商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展仍存在缺乏制度性保障、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化不足、醫(yī)患雙方投保積極性不高等制約因素。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；分擔(dān)機(jī)制；商業(yè)保險(xiǎn)

2014年7月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)達(dá)到90%以上[1]。該政策可在一定程度上提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋率。但是，從長遠(yuǎn)角度看，如何提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的使用率，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有效管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還有賴于商業(yè)保險(xiǎn)的完善和發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，市場(chǎng)化運(yùn)作是其顯著特征，保險(xiǎn)是一種影響生產(chǎn)要素的所有者之間配置風(fēng)險(xiǎn)的制度[2]。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式和責(zé)任主體的的差異，醫(yī)患雙方可以采取不同類型的商業(yè)保險(xiǎn)類型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

1 醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的主要形式

目前，我國逐步形成以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療意外保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系（見表1）。

表1 醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的主要形式匯總

1.1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”）又被稱為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)是在執(zhí)業(yè)過失造成患者人身傷亡后,由商業(yè)保險(xiǎn)公司依照事先約定承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員賠償責(zé)任的一種保險(xiǎn)，屬于醫(yī)方籌資的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式[3]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過保險(xiǎn)手段轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)焦慮，專心于醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患雙方關(guān)系和諧，在我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)過程中，發(fā)揮著主導(dǎo)的作用。

1.2 醫(yī)療意外保險(xiǎn)

醫(yī)療意外保險(xiǎn)旨在減少患方因醫(yī)療意外損害導(dǎo)致的損失，是商業(yè)保險(xiǎn)公司直接經(jīng)營的一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，是醫(yī)療意外損害在全社會(huì)分擔(dān)的一種機(jī)制，屬于患方為籌資主體的的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式[4]。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過程中由于病情或病人的體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果[5]。這主要是由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀性、復(fù)雜性和不可避免性所決定的，在一定程度上醫(yī)療意外不可避免，醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以緩解因醫(yī)療意外導(dǎo)致的醫(yī)患緊張局面。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金旨在減少醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失，是一種互助性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式。主要針對(duì)患者提起訴訟，法院依照公平責(zé)任原則判定醫(yī)方分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的情況[6]。目前，我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的類型主要有：醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金，地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金和內(nèi)保外保相結(jié)合三種形式。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是醫(yī)方自主探索的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式，并不是商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金方面發(fā)揮的是第三方風(fēng)險(xiǎn)管理與咨詢服務(wù)的作用。

2 醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展存在的制約因素

2.1 醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展缺乏制度性保障

醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)是分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，對(duì)于解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。但目前我國還沒有通過法律的權(quán)威性建立該制度，大部分是部門規(guī)章，法律位階較低。早在2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，希望全面推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。然而經(jīng)過多年實(shí)踐，覆蓋率仍然相對(duì)較低[7]。2010年7月1日起施行的 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。這是我國醫(yī)療損害賠償?shù)闹匾罁?jù)，但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療損害賠償?shù)幕A(chǔ)，在立法中也沒有體現(xiàn)[8]。這導(dǎo)致因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛往往在醫(yī)患之間產(chǎn)生直接的沖突，為防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的嚴(yán)重?fù)p害后果無力承擔(dān)，醫(yī)患雙方在診療就醫(yī)的過程中便時(shí)刻進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避與利益的博弈，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有介入的制度保障。此外，對(duì)于醫(yī)療意外保險(xiǎn)只是限于各地的積極試點(diǎn)與探索，沒有形成相應(yīng)的制度規(guī)范，政府推廣力度較小。2008年12月2日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》，嚴(yán)禁在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推銷保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得通過醫(yī)療服務(wù)宣傳、推銷和代售保險(xiǎn)產(chǎn)品。這也使得醫(yī)療意外保險(xiǎn)的推廣工作舉步維艱[9]。

2.2 醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化不足

首先，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限。目前我國經(jīng)營的主要是人保、太平洋、國壽財(cái)險(xiǎn)這幾家商業(yè)保險(xiǎn)公司。我國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)起步和發(fā)展較晚，尤其是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及的是專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身的營利性又與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之間存在著一定程度上的矛盾，故商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為承保的收益未知卻風(fēng)險(xiǎn)較大。其次，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的承保范圍有限。我國保險(xiǎn)業(yè)的高稅率限制了保險(xiǎn)企業(yè)的自我積累能力,抑制了其開發(fā)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的積極性[10]。目前，產(chǎn)品提供方面主要是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)責(zé)險(xiǎn)基礎(chǔ)上的附加險(xiǎn)：如附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任險(xiǎn)，附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任險(xiǎn)和附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任險(xiǎn)。此外，醫(yī)療意外險(xiǎn)方面主要是心臟外科手術(shù)意外險(xiǎn)、神經(jīng)外科手術(shù)意外險(xiǎn)、骨科手術(shù)意外險(xiǎn)、介入診療險(xiǎn)和母嬰安心險(xiǎn)等險(xiǎn)種[11]。最后，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的相關(guān)服務(wù)缺乏。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還缺乏既懂醫(yī)又懂法的復(fù)合型專業(yè)人才。在提供服務(wù)過程中多需要借助醫(yī)學(xué)和法學(xué)界的外部力量進(jìn)行技術(shù)支持，無法配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與控制。

2.3 醫(yī)患雙方缺乏投保的主動(dòng)性

我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的剛剛起步，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的推廣，在客觀上能進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的提示，但是，目前全社會(huì)對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)還不夠，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出的投保積極性不高。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行投保的時(shí)候往往會(huì)從經(jīng)濟(jì)利益方面而不是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的角度來考慮醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的不合理性,在保費(fèi)超過賠款的情況下,對(duì)投保的積極性不高。尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)：如公立三甲醫(yī)院通過繳納保費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)以轉(zhuǎn)移全部醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)流動(dòng)性造成極大的影響，其更愿意建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)自留。其次，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望越來越高，這導(dǎo)致一旦出現(xiàn)臨床醫(yī)療損害后果，內(nèi)心難以接受，往往歸責(zé)于醫(yī)方，從而獲得事后的賠償，缺乏有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的積極心態(tài)，更不愿意事先為客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自主購買意外保險(xiǎn)。

3 發(fā)展我國醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的思考

3.1 充分肯定商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的重要作用

首先，醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)提供者因承擔(dān)賠償所遭受的損失，也可以減輕患者所遭受的損失。其次，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，使醫(yī)患之間形成了一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，這有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。最后，商業(yè)保險(xiǎn)的主要功能不僅是可以補(bǔ)償人們的財(cái)產(chǎn)損失，而且可以消除醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)于診療就醫(yī)過程中不確定結(jié)果的隱憂和顧慮，有利于維系就醫(yī)過程中醫(yī)患間的信任感。

3.2 提高商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)能力

2014年8月10日國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，充分發(fā)揮保險(xiǎn)中介組織的作用。發(fā)揮中介機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)、減少責(zé)任防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)顧問、損失評(píng)估、理賠服務(wù)等方面的積極作用，更好地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供增值服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定位不僅是保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供者，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)的提供者。我國醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)才剛剛起步，從長遠(yuǎn)角度看，保險(xiǎn)公司須儲(chǔ)備醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)性復(fù)合型人才，著重解決綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，婦科、外科等高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師與一般風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師之間費(fèi)率的厘定。同時(shí)，采取對(duì)醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一承保的方式，將服務(wù)前置到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)療糾紛的處理過程中，真正將醫(yī)療糾紛的解決從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外[12]。對(duì)于部分地區(qū)自發(fā)實(shí)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精算、理賠以及再保險(xiǎn)等一系列專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與咨詢服務(wù)[13]。

3.3 平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營利性之間的矛盾

我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營利性組織。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于營利性的考慮，在沒有配套政策措施的情況下會(huì)進(jìn)行嚴(yán)重的逆向選擇，承保一些本就風(fēng)險(xiǎn)小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而獲得部分收益，這不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)[14]。因此，政府應(yīng)給予一定的稅收減免及財(cái)政補(bǔ)貼的政策鼓勵(lì)措施，保障商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠保本微利運(yùn)行。此外，僅采用行政手段促使非營利性公立醫(yī)院參加商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的效果并不理想，隨著事業(yè)單位編制改革，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)行以及營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將面臨廣闊的市場(chǎng)空間。筆者認(rèn)為，有必要通過法律或行業(yè)協(xié)會(huì)力量將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)的前置條件，使醫(yī)生主動(dòng)或被動(dòng)的采取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)措施，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效地分擔(dān)[15]。

[1] 國家衛(wèi)計(jì)委.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見[EB/OL]. [2014-07-11].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3589/201407 /65d55251804c408581a4e58db41f4bc7.shtml.

[2] 偶 見.論商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能[J].金融縱橫,2014,(6): 70-75.

[3] 楊興辰,周 琳,吳 宏.健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)合理分擔(dān)[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,(2):144-146.

[4] 李 青.關(guān)于建立我國醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì),2009,(10):83-84.

[5] 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義[M].北京:中國法制出版社,2002.

[6] 強(qiáng)美英.醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制初探[J].河北法學(xué),2010,(9):145-149.

[7] 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì).北京醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況調(diào)研報(bào)告[EB/OL].[2015-07-13].http://www.circ.gov.cn/ tabid/106/InfoID/3912492/frtid/4250/Default.aspx.

[8] 劉 鑫,楊鑫鑫.醫(yī)療損害責(zé)任立法若干問題思考[J].中國司法鑒定,2010,(2):41-44.

[9] 袁江帆,陳 偉,陳秀麗,等.試論我國手術(shù)意外保險(xiǎn)的完善[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,(12):1118-1120.

[10] 李悅暉,姜柏生.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展阻滯的原因及對(duì)策分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2011,(1):18-20.

[11] 余艷莉.關(guān)于建立我國醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考[J].商業(yè)時(shí)代,2006,(17):50-51.

[12] 張家慶.加快推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛 完善第三方調(diào)處機(jī)制 維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展[J].上海保險(xiǎn),2014,(11):20-22.

[13] 王 琬.商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的構(gòu)建[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào),2013,(1):72-79.

[14] 楊盈珂.我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問題對(duì)策研究[J].中國商界(上半月),2010,(10):91-92.

[15] 王 琬,孫紐云.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的國際比較與經(jīng)驗(yàn)借鑒[J].湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2012,(6):110-114.

（本文編輯：鄒 鈺）

Research on the Medical Commercial Insurance in Medical Risk Sharing

MIAO Jing-nan, LIU Yang
( Health Management and Education School of Capital Medical University， Beijing，100069, China)

Commercial insurance is a specialized risk management tool and it plays an active role in the sharing of medical risk. However, it has not been fully realized, due to legal policies, citizens medical risk awareness and market factors .The constraints of commercial insurance development, are the lack of institutional safeguards, insurance market and the doctors and patients initiative.

medical risks, sharing mechanisms, commercial insurance

R197.1

： A

：1003-2800（2015）11-0708-03

2015-07-10

苗京楠（1990-）,女，北京人，碩士在讀，主要從事衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

劉 揚(yáng)（1986-）,女，山西人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生法學(xué)方面的研究。