促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑與反向添加療法術(shù)后聯(lián)合治療120 例子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析

曾薇薇，姚吉龍，何可人 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位，其中最易侵犯卵巢。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于EMT 的治療中，成為目前國(guó)際公認(rèn)的EMT 診斷的最佳方法。但由于EMT 多發(fā)于育齡女性，手術(shù)多采取保留生育功能或保留卵巢功能的術(shù)式，所以復(fù)發(fā)幾率較高。采取何種方法能夠提高患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成為婦科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題。有資料顯示，單純應(yīng)用性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH－α)對(duì)EMT具有顯著的療效，但其低雌激水平所致的骨丟失及血管舒縮癥影響了長(zhǎng)期的應(yīng)用效果［1］。為完善EMT 的臨床治療方案，我院對(duì)120 例EMT 患者應(yīng)用GnRH－α 反向添加療法聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012 年3 月～2014 年3 月期間我院收治的EMT 患者240 例。入選標(biāo)準(zhǔn):①20 ～41 歲女性，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療確診為EMT，并行保留生育功能或保留卵巢功能的術(shù)式;②本次治療與手術(shù)治療時(shí)間＜2 個(gè)月;③3 個(gè)月內(nèi)未采取過激素治療;④根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)制定的EMT 分期方法確定為III ～I(xiàn)V 期;⑤對(duì)本次研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病;②惡性腫瘤;③合并肝腎臟器疾病;④心血管疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將240 例患者平均分為研究組與對(duì)照組，每組120例。研究組:年齡22 ～41 歲，平均(33.5±3.5)歲;EMT 分期Ⅲ期60 例，Ⅳ期60 例。對(duì)照組:年齡24 ～40 歲，平均(33.7±3.2)歲;EMT 分期Ⅲ期61 例，Ⅳ期59 例。在年齡、EMT 分期等一般情況對(duì)比中，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者均于經(jīng)期第2 天開始皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(商品名諾雷德，由AstraZeneca UK Limited 提供，分包裝企業(yè):阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090102)3.6 mg，每次注射間隔28 d，共治療3 次。研究組在此基礎(chǔ)上于第2 次采取戈舍瑞林治療的同時(shí)應(yīng)用替勃龍(生產(chǎn)廠家:N.V.Organon，批準(zhǔn)文號(hào):H20130027)1.25 mg 至到完成治療。

觀察對(duì)比兩組患者治療前及治療3 個(gè)月后的絕經(jīng)期癥狀、疼痛程度及血漿性激素指標(biāo)、CA125 水平。①圍絕期癥狀:根據(jù)Kupperman 改良評(píng)分法［2］對(duì)患者完成治療后絕經(jīng)期癥狀進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)兩組患者各項(xiàng)癥狀的發(fā)生情況。內(nèi)容包括:失眠、潮熱出汗、情緒波動(dòng)、乏力、性生活障礙、骨痛。②血漿性激素及癌胚抗原125(CA125)水平:卵泡刺激素(FSH)、血清雌二醇(E2)、CA125。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:通過SPSS15.0 軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間對(duì)比以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組絕經(jīng)期癥狀對(duì)比:研究組潮熱出汗的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05);其他各項(xiàng)絕經(jīng)期癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍絕期癥狀對(duì)比［例(%)］

表2 兩組血漿性激素水癥及CA125 水平對(duì)比

表2 兩組血漿性激素水癥及CA125 水平對(duì)比

注:與對(duì)照組相比，①P ＜0.05;與治療前相比，②P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前E2(pmol/ml)治療后 治療前F SH(U/L)治療后 治療前C A 125(U/ml)治療后研究組 120 436.51±320.32 131.52±45.21①② 10.21±5.80 2.53±1.25② 54.25±40.25 15.22±11.52②對(duì)照組 120 427.52±317.52 118.52±50.36② 10.65±6.02 3.81±1.53② 52.77±40.32 16.47±10.28②

2.2 兩組血漿性激素水平及CA125 水平對(duì)比:兩組治療前FSH、CA125、E2水平無顯著差異(P ＞0.05);經(jīng)相應(yīng)治療后，兩組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P ＜0.05);且研究組血漿E2水平明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

EMT 屬于雌激素依賴性疾病，好發(fā)于育齡女性，目前保守性手術(shù)方案是其主要的治療方法。由于該病術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，所以術(shù)后多以藥物進(jìn)行鞏固性治療。近年來，GnRHα 在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，該方法對(duì)于EMT 具有較佳的療效，但易形成骨密度降低及雌激素癥狀(失眠、潮熱出汗、情緒波動(dòng)、乏力、性生活障礙等圍絕經(jīng)期癥狀)，不適于長(zhǎng)期應(yīng)用，因此整體療效受到了限制。針對(duì)此，許多研究提出了反向添加治療方案，大大降低了用藥后的不良癥狀［3－4］。但對(duì)于反向添加治療方案治療EMT 尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)食品與藥物管理局將采取GnRH－α 治療6 個(gè)月以上作為應(yīng)用反向添加療法的標(biāo)準(zhǔn)［5］。而對(duì)于6 個(gè)月內(nèi)是否采用該療法仍存有一定的爭(zhēng)議性［6－8］。有學(xué)者指出，E2 在30 ～40 pg/ml 時(shí)能夠控制內(nèi)異癥病灶的擴(kuò)散，同時(shí)還可以降低雌激素所致的骨丟失等副作用，但因缺乏大量的臨床試驗(yàn)，目前仍無反向添加療法的推薦應(yīng)用劑量［9］。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，所采用的反向添加方案是患者在行GnRH－α 治療的第2 個(gè)月同時(shí)開始服用替勃龍，完成治療后，研究組FSH 處于正常卵泡期水平;E2水平也處于正常閾值內(nèi)，且明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明本研究針對(duì)EMT 患者所采取的反向添加治療方案是有效的。本研究單純采用Gn－RH－α 治療EMT 時(shí)，患者失眠、潮熱出汗、情緒波動(dòng)、乏力、性生活障礙等圍絕經(jīng)期癥狀表現(xiàn)明顯，應(yīng)用反向添加療法時(shí)，僅潮熱出汗顯著改善，其他癥狀雖然有所降低，但對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示反向添加療法不能完全改善雌激素過低所致的不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為這可能與反向添加后的雌激素處于“治療窗”的低水平有關(guān)。

總之，相較于GnRH－α 治療，術(shù)后聯(lián)合反向添加療法治療EMT 可以避免過度降低雌激素水平，在一定程度上減輕了由此所帶來的不良反應(yīng)，且未對(duì)整體療效造成影響，適于臨床應(yīng)用。由于本研究樣本數(shù)有限，反向添加療法的作用機(jī)制及安全性仍需進(jìn)一步大樣本的研究。

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