經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術的研究進展

劉春曉

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東省廣州市 510515)

經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)已問世80余年。20世紀80年代，國外大量病例隨訪資料總結發(fā)現(xiàn)，TURP與開放手術比較，在住院時間、并發(fā)癥、死亡率等方面優(yōu)于開放手術，同時也確定了TURP治療前列腺增生癥的金標準［1，2］地位。隨著經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TUVRP)、經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺切除術(TUVRP)等新技術的開展，使經(jīng)尿道微創(chuàng)切割前列腺變得更加安全［3］。但唯獨在尿流率改善和遠期復發(fā)率這兩個指標，TURP劣于開放手術。筆者2002年研創(chuàng)出結合兩者優(yōu)勢并可同時避免兩者缺點的新的微創(chuàng)技術，即經(jīng)尿道前列腺剜除術。2005年LIU等［4］在AUA年會上報道經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術的手術理念、手術方法與技巧，隨后該術式逐漸在世界和全國各級醫(yī)院逐步推廣和發(fā)展，并被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所接受?，F(xiàn)對這十年的發(fā)展作一綜述，以供臨床參考。

1 經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(TUERP)

1.1 發(fā)展沿革及原理 經(jīng)尿道手術源于膀胱鏡的發(fā)展。Max Nitze于1879年發(fā)明了膀胱鏡，奠定了現(xiàn)代內腔鏡手術的基礎。1925年美國亞美公司發(fā)明了世界上第一套經(jīng)尿道前列腺電切鏡，1994年第二代電切鏡經(jīng)尿道前列腺汽化(TUVP)正式應用于臨床，我國于1995年底引進該設備。2000年，英國佳樂公司推出第三代雙極電切鏡，隨后雙極等離子體汽化(PKVP)正式應用于臨床。TURP從問世起，就一直追求達到開放手術治療BPH的效果。在開放手術中，術者的手指可以沿著外科包膜將前列腺增生腺體從外科包膜上剝離下來;而傳統(tǒng)電切只能依靠術者的經(jīng)驗辨認外科包膜，很容易造成腺體殘留或切穿包膜。泌尿外科醫(yī)師一直都在試圖改良TURP的手術方法。筆者在實踐中研創(chuàng)出經(jīng)尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation and resection of prostate，TUERP)，克服了上述缺點。即利用電切鏡的鏡鞘當成手指，結合雙極優(yōu)良止血的特點，直視下真正沿前列腺外包膜將增生的腺體逐漸剝離下來，然后再分塊切除［5］。該術式既具有微創(chuàng)腔內手術創(chuàng)傷小、恢復快的特點，又能達到開放手術的徹底性、不復發(fā)的效果［6～9］。其原理見圖1。

圖1 經(jīng)尿道前列腺剜除法(TUERP)原理

1.2 剜除方法與難點［10］

1.2.1 尋找和建立外科包膜平面 該步驟是TUERP的關鍵，可采用以下兩種方法。①切割法:于精阜上緣6點處以點切法斷續(xù)切開精阜上緣黏膜及中央腺體，配合電切袢逆推組織、剝離層面，多于射精管淺面找到外科包膜平面，找到平面后改用電切鏡頭頂部鈍性擴大剝離平面，確定精阜上緣及左右側葉的基本(初始)外科包膜平面。在切開組織的過程中，一旦切開射精管，則勿再向其深(后)面切開，應與管型淺面剝離，尋找外科平面。②撕裂法:該法較上法簡單，將電切鏡頭部先置于精阜左側(于左側溝時)，或向右側(于右側溝時)水平給予推力，致使左側葉或右側葉與外科包膜分裂開，此時可見黏膜撕裂開，左側葉或右側葉腺體向上后側抬起，外科包膜與精阜連續(xù)，此時用電切鏡尖部推剝腺體，從左向右(左葉裂開)或從右向左(右側葉裂開)，擴大外科包膜平面，跨過6點中線時用電切鏡切斷精阜上緣黏膜及連續(xù)的腺體組織。當看到剝離面有裸露的腺體供應血管，部分可見腺液潴留、纖維粘連帶、前列腺結石等，說明界面正確［9］。外科包膜層可見到光滑面，包膜內有清晰的血管脈絡行走，主要是靜脈脈絡，動脈多是垂直進入增生腺體，分離斷面可見噴血。見圖2、圖3。

圖2 TUERP術式特點

圖3 腔內剜除術技術圖解

1.2.2 膀胱頸處腺體剝離 剜除到膀胱頸時，不能很順利地將腺體與膀胱頸分離出來，原因是:①兩側葉太大，在撬動腺體時兩個腺體擠壓在一起，導致沒有空間將其與膀胱頸剝離出來。②膀胱頸處較小，腺體部較大，他們之間是弧形走向，若用力向前就會出現(xiàn)剝不出或穿透包膜進入膀胱底部或外側。正確的操作是沿著膀胱頸弧度用力，出力方向是向上向內，而不是一味向前。③膀胱頸處往往會有纖維帶相連，需要沿著腺體切斷束帶;若腺體較大，則需要從尿道側打溝，目的是容易與剝離面貫通，確定膀胱頸與腺體的正確位置，以此為基點擴大至膀胱頸一周，然后從貫通處擴大膀胱頸［8］。

1.2.3 離斷前葉(12點部)連接組織完成球面剝離此時兩側葉僅有5、7、12點處與外科包膜連接，將電切鏡轉180°，電切袢呈“n”形，拉至前列腺尖部，可見12點尿道黏膜等組織與腺體連接，兩側可見腺體與外括約肌部尿道黏膜分離，用電切袢將12點部連接的尿道黏膜與組織切斷，漸推進電切鏡向膀胱頸方向，逐步切斷纖維組織和腺體組織至膀胱頸體前葉及整個腺體組織，與12點部外科包膜分離。該步驟實現(xiàn)了球面剝離的目的，是關鍵的一個步驟?？考獠拷M織鄰近外括約肌容易損傷而造成尿失禁，因此應適當保存一些尿道黏膜組織，即勿太靠近外括約肌切斷12點連接組織腔內。

1.3 手術方案的選擇及方法 筆者主張分葉剝離，尤其先處理中葉，理由是:可為兩側葉剜除帶來緩沖空間，減少阻力和牽拉，有利于剝離操作;建立了外科包膜的參照平面，便于參照，減少誤傷;急危重患者，僅切除中葉已可以緩解排尿梗阻癥狀，此時停止手術也可以達到一定治療目的。因此所有前列腺剜除均先剜除中葉，區(qū)別是三葉增生明顯的自5、7點處從膀胱頸口近側向精阜上緣處打出“V”字形溝。而兩側葉增生明顯的只是在6點處逆行剝離中葉，在膀胱頸穿出，打出從膀胱頸至精阜上緣的“一”字形縱溝。然后于精阜旁分別順時針或逆時針方向沿外科包膜平面剝離左右側葉達前列腺前葉近12點處，邊剝離邊止血，兩側均先剝離至11點(右)和1點(左)，穿破膀胱頸，銳性切斷腺體與膀胱頸的連接，逐漸接近5點和7點;保留5點和7點組織暫不剝離，以便固定兩側葉，利于下一步腺體切除，防止整個腺體完全剝離而掉入膀胱，造成切除困難。若有條件的醫(yī)院可使用組織粉碎器，可將前列腺完全剝離推入膀胱后再粉碎切除，可大大縮短手術時間。

1.4 手術注意事項

1.4.1 體位要正確 患者采取超截石位，臀部應與床邊平齊或略超出1～2cm(不見床沿)，才能便于直視下剜除術(TUERP)的操作，避免因過低的腿架影響左右或下擺操作。

1.4.2 重要解剖標志 精阜、膀胱頸、輸尿管開口、尿道外括約肌是重要的解剖標志。精阜是前列腺尖部的標志，注意避免損傷外括約肌;膀胱頸有尿道內括約肌存在，有助于判斷是否存在膀胱頸高抬、攣縮或狹窄等病理性改變，避免損傷尿道內括約肌和確定手術范圍;尿道外括約肌的實際解剖位置位于精阜水平稍遠側，是前后尿道分界處，也是經(jīng)尿道手術中內鏡進鏡時阻力較大且需要改變進鏡方向的部位，是一個彈性組織環(huán)，由橫紋肌及平滑肌組成，將電切鏡退至精阜遠端，關閉沖洗液，可觀察到外括約肌像肛門樣的收縮;以此確定兩側輸尿管開口，避免損傷輸尿管開口并確定手術范圍。

1.4.3 休整創(chuàng)面、徹底止血 創(chuàng)面重點在膀胱頸部腺窩處，應注意容易忽視12點部。最后要關閉沖洗，無流水條件下觀察是否出血，尤其是靜脈竇出血，必須徹底止血。尖部腺體由于剝離過程被撬出，局部形成喇叭口狀的界面，與外括約肌移行，不需要任何修整。盡可能避免電凝止血，較大血管可以短促電凝，但應防止熱損傷外括約肌。

1.5 不同術式療效比較 TUEKP最大的優(yōu)勢即能夠模擬開放手術，既可將整個增生的前列腺體剜除，又能避免開放手術造成的損傷;即能發(fā)揮了傳統(tǒng)TURP的優(yōu)勢，又能大大提高了組織切除率。各種不同術式手術療效的比較。見表1。

表1 不同術式療效比較

1.6 目前狀況和發(fā)展趨勢 隨著經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術式的出現(xiàn)，越來越多的泌尿外科醫(yī)師正改用剜除術來提升手術技巧并挑戰(zhàn)“金標準”。據(jù)筆者了解，目前全國縣級以上規(guī)模的醫(yī)院都有術者開展或嘗試開展經(jīng)尿道前列腺剜除術，雖然手術技巧和熟練程度不同，但大家都已經(jīng)意識到并接受該術式，并不斷在推廣普及應用當中。蔡志康等［22］報道來自上海37家醫(yī)療機構(19家三甲醫(yī)院和18家二甲醫(yī)院)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明(2012上海泌尿外科年會發(fā)言)，目前行經(jīng)尿道前列腺切除術和剜除術的醫(yī)療機構分別占85%和12%，而在2008年之前，剜除術所占比例還不到5%。另一項來自美國泌尿外科學會的調研報告發(fā)現(xiàn)，參加調研的3 955位泌尿外科醫(yī)師中，實際行TURP的比例從2004年的89%降至2010年的56%，并且在年輕醫(yī)生中，這一比例下降更明顯［23］。

2 經(jīng)尿道激光前列腺剜除術

Gilling在1996年提出的鈥激光前列腺剜除術被認為是一大進步。在此基礎上又出現(xiàn)了紅激光前列腺剜除術、銩激光剝除術等［22～26］。這些手術方法均是對TURP的重大突破，但存在著依賴激光光纖、切割界面由術者確定而非真正外科包膜、只能做到部分剜除而非完整剜除等缺點，但與開放前列腺剜除術相比仍取得更好的效果［27～30］，其癥狀評分、QOL、Qmax的改善與TURP術后結果相近［31，32］。見表2。

表2 不同激光物理參數(shù)及特點

經(jīng)筆者嘗試，除綠激光外前述各種激光尤其是半導體激光均適合進行經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術，再結合組織粉碎器，可以完成前列腺增生腺體的解剖性切除，對于需要抗凝治療的患者，術前甚至可能不需要暫?？鼓幬铮?3］。但激光設備昂貴，而且需要特殊的電切鏡及激光操作手件，目前而言僅適合教學醫(yī)院和有條件的單位開展［34］。Meta分析結果顯示，鈥激光和TURP改善患者的最大尿流率療效相當，術中出血量、留尿管時間和住院時間均少于TURP，但手術操作時間較長［35］。

3 展 望

隨著手術器械和手術方法的不斷進步，傳統(tǒng)TURP不再是泌尿外科醫(yī)師的最佳選擇，其金標準的地位可能會逐漸被其他方法所取代。而筆者認為，剜除術(不論采用何種能量方式)很可能將會取代傳統(tǒng)TURP，成為治療BPH的新金標準［36］。

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