新型內(nèi)鏡鼻面罩在巨大胸骨后甲狀腺腫麻醉誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用

鄒天笑，余 斌，謝書(shū)奇，馬海月，阮 蕾，張曉慶

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065

新型內(nèi)鏡鼻面罩在巨大胸骨后甲狀腺腫麻醉誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用

鄒天笑，余 斌，謝書(shū)奇，馬海月，阮 蕾，張曉慶

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065

目的 探討新型內(nèi)鏡鼻面罩在巨大胸骨后甲狀腺腫所致氣道梗阻患者麻醉誘導(dǎo)、氣管插管中的安全性。方法 插管過(guò)程中使用已獲專利授權(quán)的新型內(nèi)鏡鼻面罩進(jìn)行清醒，經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。結(jié)果在纖維支氣管鏡引導(dǎo)直視下氣管插管一次成功，插管過(guò)程中患者無(wú)氧飽和度下降、嗆咳等不良反應(yīng)。結(jié)論 該新型內(nèi)鏡鼻面罩在困難氣道氣管插管中可提高患者安全性，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

胸骨后甲狀腺；氣管狹窄；面罩；氣管插管；麻醉誘導(dǎo)

清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管是臨床常用的應(yīng)對(duì)困難氣道的手段，但若插管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者將面臨缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，常需退鏡后面罩加壓給氧。本文為1例巨大胸骨后甲狀腺囊內(nèi)急性出血壓迫氣管的患者，應(yīng)用專利產(chǎn)品新型內(nèi)鏡鼻面罩行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。新型內(nèi)鏡鼻面罩不僅能提高患者吸入氧濃度，更可方便地加壓給氧，輔助呼吸，提高清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的安全性，為該類困難氣道的處理提供了新的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，男，64歲，一周前發(fā)現(xiàn)頸前部腫塊，但未引起重視。在經(jīng)約15 h國(guó)際航班長(zhǎng)途飛行下機(jī)后突感呼吸困難，休息后有所緩解，但隨即癥狀加重，故急診入院。頸部CT提示下頸部囊性病變，考慮甲狀腺囊內(nèi)急性出血，氣管在鎖骨水平嚴(yán)重受壓變窄并右移（圖1）。欲行急診甲狀腺右葉和狹部切除術(shù)。查體身高174 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)指數(shù)24.7 kg/m2；可觸及頸前部下段右側(cè)可觸及一腫塊，大小約5 cm×5 cm，邊界清；左側(cè)甲狀腺無(wú)腫大；無(wú)上腔靜脈壓迫、甲亢癥狀；張口度4 cm，牙齒無(wú)異常，甲頜間距6 cm，MALLAMPATI分級(jí)Ⅱ級(jí)。心電圖示竇律79次/min，T波異常，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。甲狀腺球蛋白989.5 μg/L。其他實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。

圖1 患者氣管受壓最嚴(yán)重的CT層面Fig.1 CT slice of the most serious tracheostenosis

1.2 治療

麻醉過(guò)程如下：患者術(shù)前肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥0.1 mg，鼻導(dǎo)管吸氧并擠壓氧氣袋入室。立即用新型內(nèi)鏡鼻面罩接麻醉機(jī)管道供氧（圖2），氧流量5 L/min，開(kāi)放外周靜脈，同時(shí)行心電圖、脈搏氧飽和度、自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)。酌情行清醒經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。備7.5#、7.0#、6.5#、6.0#、5.0#等型號(hào)鋼絲圈氣管導(dǎo)管。先后兩次咽喉部7%利多卡因氣霧劑表面麻醉，間隔2 min，總量25 mg，同時(shí)行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉，注入2%利多卡因2ml。放置插管咬口，靜脈泵注右美托咪定1μg/kg，10分鐘后患者進(jìn)入中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。準(zhǔn)備小兒纖維支氣管鏡，外套7.5#鋼絲圈氣管導(dǎo)管，用石蠟油充分潤(rùn)滑纖維支氣管鏡及導(dǎo)管。由口進(jìn)鏡后纖維支氣管鏡可清楚地看到聲門(mén)，繼續(xù)進(jìn)鏡5 cm，至看到氣管環(huán)狀軟骨后，輕柔的推送導(dǎo)管進(jìn)入氣管至28 cm刻度，通過(guò)氣管受壓處有明顯阻力感。立即給予10%丙泊酚150 mg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨20 mg，芬太尼0.2 mg。插管過(guò)程順利，耗時(shí)約30 s。套囊充氣，邊聽(tīng)診雙肺呼吸音，邊緩慢拔出氣管導(dǎo)管，直至雙肺呼吸音清且對(duì)稱，固定氣管導(dǎo)管在25 cm刻度處。同時(shí)減小右美托咪定輸注速度到0.4μg/kg/h，麻醉維持泵注右美托咪定和吸入七氟烷，間斷給予芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨。

圖2 插管前使用內(nèi)鏡鼻面罩吸氧Fig.2 Oxygen inhalation with the novel endoscopic nasal mask before intubation

2 結(jié)果

手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左右甲狀腺暗紅色巨大囊腫各約6 cm×7 cm，并突入胸骨后，手術(shù)順利將其切除。術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入SICU。術(shù)中冰凍病理切片診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。術(shù)后12小時(shí)患者清醒，經(jīng)SICU醫(yī)師評(píng)估氣道，在備有面罩通氣、氣管插管、氣管切開(kāi)工具的情況下，安全拔除氣管導(dǎo)管，患者清醒，無(wú)呼吸困難，鼻導(dǎo)管吸氧，脈搏氧飽和度100%，情緒穩(wěn)定。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼0.015 mg/h，術(shù)后20 h停泵。患者無(wú)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，停泵后無(wú)明顯疼痛。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫位于前縱隔，與頸部甲狀腺有直接聯(lián)系，又稱繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫。其發(fā)生多為位于頸前兩深筋膜間頸部甲狀腺腫，因自身重力下墜入胸廓入口，并受到胸腔負(fù)壓吸引，使正常的或腫大的甲狀腺腫部分或完全墜入胸骨后間隙內(nèi)所致，故又稱墜入性胸腔內(nèi)甲狀腺腫。根據(jù)其墜入程度可分為部分型或完全型[1]。胸內(nèi)甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發(fā)性結(jié)節(jié)性非毒性良性甲狀腺腫瘤，惡變僅占2%。該病無(wú)癥狀者約占30%。臨床癥狀主要是因腫塊壓迫周圍器官引起，如壓迫氣管致呼吸困難、喘鳴；部分患者可因腫大甲狀腺長(zhǎng)期壓迫氣管，導(dǎo)致局部血運(yùn)不足，纖維氣管環(huán)失去彈性，軟骨退化萎縮引起氣管軟化，使圍手術(shù)期氣管軟化塌陷[2]；也可壓迫上腔靜脈引起上胸及頸部表淺靜脈怒張、上肢水腫等上腔靜脈綜合征[3]；或壓迫食管引起吞咽困難。其癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關(guān)。胸骨后甲狀腺腫可因急性囊內(nèi)出血導(dǎo)致氣管受壓，患者呼吸困難，病情變化急劇，需立即行外科手術(shù)治療，以解除胸骨后甲狀腺對(duì)氣道的壓迫[4]。

本例患者CT顯示，氣管在鎖骨水平嚴(yán)重受壓，管腔變窄[5]；聽(tīng)診聞及雙肺呼氣性喘鳴音。據(jù)此可判斷患者困難氣道。為降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，擬施行清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管[6]。因患者氣管受壓位置較低，插管后氣管導(dǎo)管需足夠長(zhǎng)度通過(guò)狹窄處才能維持氣道的通暢，故選擇經(jīng)口插管而非經(jīng)鼻插管。

清醒狀態(tài)經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管是應(yīng)對(duì)困難氣道插管的一種重要手段。由于患者頜骨骨折、頸椎骨折等原因，患者張口度受限、頸部后仰受限，這種情況下多為困難氣道。麻醉中如果不能順利的進(jìn)行氣管插管，則患者將面臨嚴(yán)重缺氧、心跳驟停的危險(xiǎn)[7]。因此，術(shù)前對(duì)患者氣道進(jìn)行充分的評(píng)估顯得尤為重要。應(yīng)特別關(guān)注甲狀腺對(duì)氣管的壓迫程度，是否已造成氣管受壓變窄，通氣功能是否受到影響，氣管導(dǎo)管置入有無(wú)困難，同時(shí)此類患者應(yīng)行米瓦氏試驗(yàn)，以判斷患者有無(wú)氣管軟化。[8]患者清醒狀態(tài)下氣管插管雖然會(huì)造成患者的一些不適，但這種保留自主呼吸的氣管插管方式可大大增加患者的安全性，以減少氣管插管失敗導(dǎo)致的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管對(duì)患者插管條件要求較低，不要求患者有足夠的張口度和頸部后仰，且插管過(guò)程全程都在纖維支氣管鏡的明視下進(jìn)行，可確保氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。插管后聽(tīng)診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、二氧化碳波形均是可靠且必要的確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法。

為了保證患者充分的氧供、提高插管的成功率，插管過(guò)程中使用已獲得專利授權(quán)的新型內(nèi)鏡鼻面罩。該內(nèi)鏡鼻面罩由計(jì)算機(jī)繪圖后3D打印制成，與普通面罩不同，該面罩增加了口側(cè)、鼻側(cè)的開(kāi)口和口咽通氣道等組件，適用范圍廣，可用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管，支氣管鏡檢查，無(wú)痛胃鏡、經(jīng)口小腸鏡檢查，短小靜脈麻醉等。相比較于傳統(tǒng)的清醒經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管時(shí)使用的鼻導(dǎo)管吸氧，使用內(nèi)鏡鼻面罩可提高患者在插管過(guò)程中吸入氧氣的濃度，增加患者的氧氣儲(chǔ)備，在供氧的同時(shí)不影響纖維支氣管鏡的操作，可提高纖維支氣管鏡插管操作的安全性。即便患者可能鎮(zhèn)靜藥過(guò)量而脈搏氧飽和度下降，也可以不必退鏡，直接進(jìn)行機(jī)控或手動(dòng)輔助呼吸，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間。該新型內(nèi)鏡鼻面罩已先后試用于多例經(jīng)鼻、經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的困難氣道患者的氣管插管、支氣管鏡檢查及肌松要求不高的短小靜脈麻醉中，并且取得了良好的臨床效果，明顯減少呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥。目前新型內(nèi)鏡鼻面罩用于無(wú)痛胃鏡和纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣道氣管插管的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中。希望通過(guò)臨床試驗(yàn)可推廣它在臨床中的使用，讓患者更安全，麻醉工作更方便。

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Anesthetic management of huge substernal goiter with a novel endoscopic nasal mask

ZOU Tianxiao，YU Bin，XIE Shuqi，MA Haiyue，RUAN Lei，ZHANG Xiaoqing
Department of Anesthesiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the safety of a novel endoscopic nasal mask used in anesthesia induction and tracheal intubation in an airway obstructed patient with huge substernal goiter.MethodsA novel endoscopic nasal mask was used in the process of awake oral fiberoptic bronchoscope-guided tracheal intubation.ResultsThe first attempt of tracheal intubation was successful under the guidance of bronchoscope，with no oxygen saturation decrease，cough and other adverse reactions.Conlcusion The novel endoscopic nasal mask can enhance patient safety in difficult airway intubation，and has a high clinical application value.

Substernal goiter；Tracheostenosis；Mask；Tacheal intubation；Anesthesia induction

R614.2

A

2095-378X（2015）04-0257-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.013

鄒天笑（1990—），男，碩士研究生在讀，研究區(qū)域阻滯麻醉

余斌，電子郵箱：yubin@#edu.cn