心房顫動伴室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖分析

龍佑玲 蘇勇 李志勤 熊霖 楊光瑞

心房顫動伴室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖分析

龍佑玲 蘇勇 李志勤 熊霖 楊光瑞

心房顫動是較為常見的心律失常，動態(tài)心電圖表現(xiàn)為不規(guī)則的R-R間期變化。心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷為心電圖診斷中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。心電散點(diǎn)圖作為一種非線性的表達(dá)方式，可揭示不同心電信號的R-R間期非線性特征，目前研究認(rèn)為，其對不同的心律有自動區(qū)分功能[1]。本文對心房顫動伴室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的24例患者心電散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析，了解其不同的心電散點(diǎn)圖特征，以期為動態(tài)心電圖鑒別診斷提供更多的診斷依據(jù)，提高診斷準(zhǔn)確性現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院2013年12月至2014年10月住院和門診患者24例，其中男性8例，女性16例，年齡51～81（68.41±34.87）歲。排除心房顫動同時伴室性期前收縮及差異性傳導(dǎo)者，排除寬QRS波群診斷不明者。將以上病例分為心房顫動伴室性期前收縮組15例，男性5例，女性10例，年齡（68.41±12.62）歲；心房顫動伴差異性傳導(dǎo)組9例，男性3例，女性6例，年齡（70.50±9.19）歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。心房顫動伴室性期前收縮組按其偶聯(lián)間期是否大于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期，進(jìn)一步分為心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮者13例（偶聯(lián)間期＜動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期），心房顫動伴長偶聯(lián)間期室性期前收縮者2例（偶聯(lián)間期＞動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期）。

1.2 方法采用美國世紀(jì)之星C3000型便攜式12通道動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)。記錄時間不少于22h。心電散點(diǎn)圖的構(gòu)成：取任意R-R間期（R-Rn）為X值，隨后的R-R間期（R-Rn+1）為Y值，連續(xù)追蹤作圖自動生成24h心電散點(diǎn)圖，所有散點(diǎn)均表達(dá)于同一象限中。計(jì)算所有病例的扇形底邊界線動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期斜率（界線斜率）。在心房顫動伴室性期前收縮組中，對心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)為扇形及B圖共存的病例（心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮者），計(jì)算其B線斜率。比較界線斜率與B線斜率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)24例患者的心電散點(diǎn)圖均表現(xiàn)為以扇形為基礎(chǔ)圖形。扇形的邊緣與坐標(biāo)軸保持一定的距離與角度。扇形的位置取決于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期與心率，動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期越短、心率越快，扇形越靠近近端，反之越靠近遠(yuǎn)端，見圖1。

2.2 兩組心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)組的心電散點(diǎn)圖均表現(xiàn)為單一扇形。心房顫動伴室性期前收縮組的心電散點(diǎn)圖有兩種表現(xiàn)：（1）心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮者在扇形與X軸之間有線條狀分布的B圖，B線斜率為0。計(jì)算所有病例動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期界線斜率為0.28±0.09，與B線斜率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.947，P＜0.01）。（2）心房顫動伴長偶聯(lián)間期室性期前收縮者B圖重于扇形之中而呈現(xiàn)單一扇形。見圖1。

3 討論

心房顫動時R-R間期極不規(guī)整，快慢不等。在心房率極快的情況下，受房室結(jié)不應(yīng)期的限制僅有部分心房激動能順傳心室。能順傳心室的最短R-R間期可大致估算為房室結(jié)不應(yīng)期，此最短R-R間期值不是一個固定值，在不同的時段，房室結(jié)不應(yīng)期有一定的變化范圍，即動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期。在心電散點(diǎn)圖中靠近X軸和靠近Y軸的扇形邊緣線上的散點(diǎn)，每個點(diǎn)必包含有一個R-R最短值。一系列的最短R-R間期形成了扇形的邊緣線（動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期），由于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期的存在，將看似隨機(jī)分布的R-R散點(diǎn)限制在一個扇形分布的區(qū)域里，而使心房顫動心電散點(diǎn)圖呈現(xiàn)為扇形圖形[2]。

心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷，一直以來是動態(tài)心電圖診斷的難點(diǎn)。二者心電圖均表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，由于發(fā)生機(jī)制不同，決定其具有不同的臨床意義。差異性傳導(dǎo)為室上性激動順傳心室形成，能否順傳心室必然受到動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期限制，根據(jù)散點(diǎn)圖制作原理，發(fā)生差異性傳導(dǎo)的R-R散點(diǎn)一定位于動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期邊緣的扇形內(nèi)。而室性期前收縮為起源于心室內(nèi)的異位激動，不受房室結(jié)不應(yīng)期限制。其散點(diǎn)圖位置與偶聯(lián)間期有關(guān)。當(dāng)室性期前收縮與前一室上性激動偶聯(lián)間期＞動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期時，其R-R散點(diǎn)包埋于扇形內(nèi)，當(dāng)其偶聯(lián)間期＜動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期時，則R-R散點(diǎn)出現(xiàn)在動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期界線與坐標(biāo)軸之間，形成B圖。我們分析的心房顫動伴室性期前收縮與心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的病例，散點(diǎn)圖表現(xiàn)符合以上特征。因此，在心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與心房顫動伴短偶聯(lián)間期的室性期前收縮的鑒別診斷上，心電散點(diǎn)圖有獨(dú)特的優(yōu)勢。

偶聯(lián)間期較長時不易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，因此偶聯(lián)間期較長的室性期前收縮可以通過心電圖直接進(jìn)行診斷。有學(xué)者報道，通過四象限作圖法，可將重疊于扇形中的室性期前收縮圖形提取至第二與第四象限，以此判斷包埋于扇形圖中的寬QRS波群起源為室上性心律之外的吸引子圖集，但此項(xiàng)技術(shù)有待進(jìn)一步開發(fā)和研究[3]。

通過本組病例中動態(tài)房室結(jié)不應(yīng)期界線斜率與短偶聯(lián)間期者B線斜率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，B線斜率幾乎為0，與界線斜率相比具有顯著性差異。這與國內(nèi)外學(xué)者報道一致[4-5]。B線斜率與界限斜率的不同表現(xiàn)為心房顫動散點(diǎn)圖中典型的房室分離圖形[6]。

綜上所述，心電散點(diǎn)圖在心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮及心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷上，具有獨(dú)特的散點(diǎn)圖圖形診斷特征。心電散點(diǎn)圖包含有較為豐富的心臟電生理信息。在動態(tài)心電圖分析中，結(jié)合心電散點(diǎn)圖，能有效提高其診斷效率和診斷準(zhǔn)確性。

圖1 患者心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)。A、B.心房顫動伴短偶聯(lián)間期室性期前收縮心電散點(diǎn)圖，C.心房顫動伴長偶聯(lián)間期室性期前收縮心電散點(diǎn)圖，D.心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心電散點(diǎn)圖。

[1]李方潔,向晉濤.心電散點(diǎn)圖[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014∶36-47.

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[3]李方潔,沈紅軍,郭小玉,等.心房顫動伴短聯(lián)律間期寬QRS波散點(diǎn)圖的類型及特征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25（5）∶43.

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[5]李方潔,楊新春,白凈,等.1153例Lorenz散點(diǎn)圖與打天下大同診斷的對比研究[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15（5）∶332.

[6]李方潔,向晉濤.心電散點(diǎn)圖呈現(xiàn)的房室結(jié)功能不應(yīng)期及對寬QRS波的鑒別[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25（1）∶18.

2014-11-07）

（本文編輯：馬雯娜）

650011云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院電生理科，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院干部病房（蘇勇），云南圣約翰心臟病醫(yī)院心內(nèi)科（李志勤）

蘇勇，E-mail:Suyn999@163.com