小切口經(jīng)肌間隙入路治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察*

謝靜波 伍俐亭 鄢義云

隨著我國老齡化人口比例的日漸提高，腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等腰椎退變性疾病也發(fā)展成當(dāng)前骨科臨床上極為常見的疾病[1]。若保守治療效果不明顯時往往需進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）因其會對患者脊柱后柱的結(jié)構(gòu)造成破壞并對椎旁軟組織產(chǎn)生長時間的剝離牽拉，部分病人在術(shù)后極易出現(xiàn)頑固性腰背痛，這就在很大程度上降低了這部分患者的手術(shù)獲益。從PLIF發(fā)展到經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF），其中，微創(chuàng)已逐漸發(fā)展成手術(shù)治療腰椎退變性疾病的潮流[2]。選取2013年1月-2014年1月本院收治的腰椎管狹窄患者56例為本次研究對象，就X-tube復(fù)制下小切口經(jīng)肌間隙入路在腰椎管狹窄術(shù)中進(jìn)一步降低手術(shù)損傷的可行性及臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月本院收治的腰椎管狹窄患者56例作為研究對象，其中男32例，女24例，年齡37~75歲，平均（57.3±3.6）歲，病程9個月~8年，平均（21.8±2.5）個月。臨床癥狀及體征：56例均患有不同程度間歇性跛行與腰痛；29例在步行后其單側(cè)下肢伴有放射痛，7例雙側(cè)伴有放射痛，6例存在小便失禁，1例存在大便失禁，8例存在雙側(cè)下肢無力，23例下肢感覺有所減退；直腿抬高試驗(yàn)：13例單側(cè)為陽性，5例雙側(cè)為陽性。所有病例均經(jīng)CT、X線片以及MRI檢查，將檢查結(jié)果與其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)相結(jié)合均被確診為腰椎管狹窄癥，15例合并腰椎不穩(wěn)，11例椎間盤突出，所有患者在術(shù)前均進(jìn)行過保守治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，采取俯臥位、腹部保持懸空[3]。在X-tube引導(dǎo)下對腰椎病變節(jié)段實(shí)施透射以正確定位，將雙側(cè)上下椎弓根體表投影標(biāo)示出來，對上下椎弓根體表位置進(jìn)行連線，在脊柱中線旁大致2 cm處為手術(shù)的切口線，并沿著切口線進(jìn)行約2~4 cm長度的切口，將皮膚、皮下以及腰背筋膜縱行切開，尋找肌間隙，將X-tube定位針插入多裂肌與最長肌間的肌間隙，通過透視來對定位針的位置方向進(jìn)行確定，并沿著定位針將約1 cm寬的微型椎板拉鉤逐級置入，選用深度合適的微型椎板拉鉤并將其置入手術(shù)區(qū)域，將自由臂與工作通道進(jìn)行連接、固定以置入微型椎板拉鉤。而后進(jìn)行鈍性分離以使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露出來。使用椎弓根金針點(diǎn)將骨皮質(zhì)椎開，以常規(guī)方法將定位導(dǎo)針插入，而后行透視以確定其是否位于椎弓根內(nèi)。于術(shù)前對患者下肢癥狀側(cè)進(jìn)行減壓，在減壓前行靜推500 mg甲強(qiáng)龍以減少神經(jīng)再灌注造成損傷，若患者術(shù)前存在雙側(cè)下肢癥狀則相應(yīng)地進(jìn)行雙側(cè)減壓，應(yīng)注意減壓須徹底，確保神經(jīng)根管與側(cè)隱窩通暢，通常情況需要將突出椎間盤予以摘除，從而使得椎管矢狀徑得以恢復(fù)，確保受壓的硬膜囊得以復(fù)張。若為單側(cè)癥狀，則在其癥狀側(cè)進(jìn)行減壓后，在其對側(cè)采用X-tube行肌間隙入路置釘。在進(jìn)行減壓前將相關(guān)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離至肌肉止點(diǎn)，并將肌肉向內(nèi)后方牽開，使用槍鉗將骨質(zhì)咬除以進(jìn)行開窗。在完成減壓后，對神經(jīng)根的松弛度與椎管的通暢情況進(jìn)行探查。本研究中采用的是小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)。在完成減壓與植骨融合后，再將椎弓根釘攻入，并在透視情況下觀察螺釘位置是否合適，將提前預(yù)彎的縱接桿安裝，使用椎弓根釘來進(jìn)行撐開、加壓、提拉復(fù)位，并再次透視以確定該患者椎體復(fù)位是否滿意。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者在術(shù)后3 d均服用常規(guī)抗生素，并對其引流通暢與否進(jìn)行密切觀察以防止傷口內(nèi)出現(xiàn)積血或發(fā)生感染。在術(shù)后24 h后將引流管拔除，在其術(shù)后第2天采用X線腰椎進(jìn)行復(fù)查、血生化、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及血沉等相應(yīng)指標(biāo)檢查。所有患者均于術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下進(jìn)行離床活動，此時仍以臥床為主。術(shù)后7 d內(nèi)出院，14 d后至門診拆線，在術(shù)后3個月內(nèi)均需佩戴腰圍，避免過度活動或劇烈運(yùn)動。分別與術(shù)后1、3、6以及12個月內(nèi)進(jìn)行定期攝片、復(fù)查，術(shù)后1年后需每6個月復(fù)查1次。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對患者于術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）與疼痛視覺模擬評分（VAS）對臨床療效進(jìn)行評價；采用影像學(xué)檢查來對其融合情況進(jìn)行復(fù)查并對其椎間隙高度進(jìn)行測量。融合判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）X線片動力位確診椎體間未產(chǎn)生相對運(yùn)動；（2）X線片正側(cè)位顯示植入物的周圍未出現(xiàn)透光帶；（3）CT或X線片顯示植骨融合區(qū)出現(xiàn)骨組織生長；（4）患者進(jìn)行日?；顒游闯霈F(xiàn)不適主訴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 本次研究病例手術(shù)時間53.7~68.5 min，平均（57.5±3.4）min；手術(shù)切口長度為3.1~4.8 cm，平均（3.2±0.4）cm；術(shù)中出血量為19.8~48.5 mL，平均（28.5±3.7）mL；住院時間為5.8~7.1 d，平均（6.3±1.1）d。術(shù)中未發(fā)生硬脊膜損傷?；颊咝g(shù)后CRP均有不同程度的輕微上升，術(shù)后第1天達(dá)14~35 mg/L，并于7 d內(nèi)漸漸恢復(fù)。所有患者的椎間隙融合率為100%，未見骨不連或假關(guān)節(jié)現(xiàn)象，也未發(fā)生螺釘斷裂或退出。所有病例間歇性跛行與下肢放射痛癥狀均消失，大小便失禁患者其相應(yīng)功能均恢復(fù)正常，肌力下降8例患者在術(shù)后12個月進(jìn)行復(fù)查時得以恢復(fù)，16例患者下肢仍存在麻木感、皮膚感覺下降。

2.2 56例患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度比較 56例病例均完成隨訪，平均時間為（20.7±1.1）個月，其手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生術(shù)后感染。56例患者術(shù)后1個月以及末次隨訪的VAS、ODI評分及椎間隙高度均優(yōu)于術(shù)前，末次隨訪的VAS、ODI評分及椎間隙高度均低于術(shù)后1個月，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 56例患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度比較（s）

表1 56例患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪ODI、VAS評分及椎間隙高度比較（s）

*與術(shù)前比較，P<0.05，△與術(shù)后1個月比較，P<0.05

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3 討論

腰椎管狹窄癥大多是由于先天性發(fā)育不良或者椎體滑脫、前方椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、后方黃韌帶肥厚等因素而導(dǎo)致側(cè)隱窩、中央椎管以及椎間孔等狹窄對神經(jīng)根造成壓迫進(jìn)而引發(fā)麻木、腿痛與間歇性跛行等癥狀，且該疾病與年齡增長呈正相關(guān)[4]。保守療法雖具有一定成效，但因其癥狀反復(fù)或逐漸加重對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，使得部分保守治療患者選擇再行手術(shù)治療。當(dāng)前針對腰椎管狹窄手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)的、近期的微創(chuàng)手術(shù)等。比如X-tube以及椎間孔徑輔助下的手術(shù)方式均致力于減壓，以解除神經(jīng)根的壓迫并保持脊柱的穩(wěn)定性。常規(guī)開放腰椎融合術(shù)多于后路正中切口[5]。其切口通常較大且須將椎旁肌從椎板與棘突上剝離，使其向外側(cè)暴露至橫突根部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而拉鉤則會對肌肉造成極大的損傷，對后方結(jié)構(gòu)造成破壞進(jìn)而對脊柱穩(wěn)定性及椎旁肌肉神經(jīng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者術(shù)后存在明顯腰痛，恢復(fù)緩慢[6]。此外，該手術(shù)方式還極有可能對馬尾神經(jīng)根造成損傷，影響其術(shù)后遠(yuǎn)期的恢復(fù)效果。微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)雖對椎旁軟組織造成的損傷較小且可使患者獲取相近的植骨融合率與功能評分，但該方法使用器械價格極為昂貴，對操作技術(shù)要求高，因而難度較高[7-9]。此外，該手術(shù)方式手術(shù)通道所顯露的術(shù)野存在一定限制使得暴露不充分，這就使得椎管減壓、椎弓根螺釘?shù)闹萌胍约癈age的植入難度加大，增加患者神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，微創(chuàng)手術(shù)更易出現(xiàn)椎間準(zhǔn)備欠充分、內(nèi)固定物質(zhì)置入欠佳從而導(dǎo)致術(shù)后融合效果不理想，在基層推廣難度較大[10]。與此同時，通道擴(kuò)張會對肌肉造成擠壓，微創(chuàng)操作還需對“C”臀X線機(jī)進(jìn)行多次操作，這就使得患者在術(shù)中對X射線的接觸次數(shù)增加[11]。

腰椎管狹窄癥為腰痛、腰腿痛的常見臨床疾病，其典型臨床特征為間歇性跛行，大腿、小腿、臀部等出現(xiàn)無力與不適、在過伸或行走時癥狀會加重、鞍區(qū)異常、大小便失禁等[12]。椎旁組織在腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維護(hù)中具有極其重要的作用，相關(guān)研究表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后醛羧酸激酶與肌酸激酶水平顯著高于微創(chuàng)手術(shù)，由此可見傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)對患者椎旁軟組織破壞較大，導(dǎo)致其脊柱穩(wěn)定性對內(nèi)固定物更為依賴，并且還極有可能造成術(shù)后腰背痛等遺留問題。該方法對骨質(zhì)疏松患者而言則極易使其術(shù)后恢復(fù)時間長，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[13]。本研究在X-tube的輔助下將TLIF技術(shù)加以改進(jìn)，運(yùn)用微型椎板拉鉤來替代擴(kuò)張管道，在直視下進(jìn)行手術(shù)，減壓側(cè)行多裂肌間隙入路，對側(cè)則行腰大肌間隙或者椎旁入路將椎弓根釘直接置入[14]。本研究所用方法切口小、出血少、創(chuàng)傷小、視野較寬闊、操作相對簡單、操作空間大、價格低廉，在基層推廣具有更大優(yōu)勢。

在X-tube引導(dǎo)下行微創(chuàng)手術(shù)有助于減少對患者椎旁軟組織的損傷，本研究中選擇肌間隙入路則有助于進(jìn)一步降低對患者椎旁軟組織的損傷，進(jìn)而使得其椎旁軟組織生理功能得以保留。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[15]報道，該手術(shù)方法采用逐漸推開椎旁肌肉的方式來確保其纖維排列順序得以保持不變，術(shù)后則不會產(chǎn)生顯著的瘢痕組織，從而有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背痛的幾率。

本次研究病例手術(shù)時間平均（57.5±3.4）min；手術(shù)切口長度平均（3.2±0.4）cm；術(shù)中出血量平均（28.5±3.7）mL；住院時間平均（6.3±1.1）d；術(shù)中未發(fā)生硬脊膜損傷，所有病例間歇性跛行與下肢放射痛癥狀均消失，大小便失禁患者其相應(yīng)功能均恢復(fù)正常，肌力下降8例患者在術(shù)后12個月進(jìn)行復(fù)查時得以恢復(fù)，16例患者其下肢仍存在麻木感、皮膚感覺下降。56例病例均完成隨訪，平均時間為（20.7±1.1）個月，其手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生術(shù)后感染。56例患者術(shù)后1月以及末次隨訪的VAS、ODI評分及椎間隙高度均優(yōu)于術(shù)前，末次隨訪的VAS、ODI評分及椎間隙高度均低于術(shù)后1個月，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果表明，小切口經(jīng)肌間隙入路在腰椎管狹窄的臨床治療中安全度較高且效果顯著，該方法具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、視野較寬闊、操作相對簡單、操作空間大，價格低廉等諸多優(yōu)勢，更易于在基層中推廣，故可于臨床中推廣應(yīng)用。

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