高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折不同術(shù)式成本-效果比及護(hù)理成本探討*

王璞琳 郭錦麗

股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中高齡不穩(wěn)定型患者生理呈衰竭狀，且多伴有慢性疾病，骨折后長(zhǎng)時(shí)間的臥床使各種并發(fā)癥成為可能，增加了死亡幾率。因此對(duì)該類患者到底應(yīng)采取何種手術(shù)方法顯得尤為重要，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)均經(jīng)過臨床實(shí)踐，亦有不少文獻(xiàn)研究，但是目前針對(duì)該類型骨折究竟該選取何種手術(shù)方式，仍存在很大的爭(zhēng)議[1]。兩種術(shù)式的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用差別及護(hù)理勞動(dòng)報(bào)酬與勞動(dòng)價(jià)值的差距有待研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年10月-2014年9月住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療的患者81例，年齡均為70歲以上，骨折類型為不穩(wěn)定型，主要診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10：S72.101）。按照手術(shù)類型將81例患者分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組和內(nèi)固定術(shù)組，對(duì)患者進(jìn)行直接醫(yī)療成本資料、護(hù)理成本、人口學(xué)資料及臨床疾病資料的收集。其中人工關(guān)節(jié)置換組26例，男6例，女20例，年齡70~93歲，平均年齡（81.880±7.316）歲。內(nèi)固定術(shù)組55例，男23例，女32例，年齡70~96歲，平均年齡（80.580±7.263）歲。兩組患者的性別、年齡、骨折類型及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）醫(yī)療成本資料記錄患者住院的直接醫(yī)療成本，即用于治療方案所耗的醫(yī)療資源，排除間接醫(yī)療成本。兩組患者的直接成本包括內(nèi)置物材料費(fèi)、西藥費(fèi)、檢驗(yàn)病理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、治療費(fèi)和輸血費(fèi)。（2）護(hù)理成本包括護(hù)理費(fèi)和護(hù)理治療費(fèi)，因人工關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組患者的費(fèi)用分類一樣，并未按照手術(shù)方式的不同分別分類，因此分析總體的患者費(fèi)用類別，其中體現(xiàn)護(hù)士護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目（護(hù)理成本）的有護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)中包含的護(hù)理類費(fèi)用。（3）醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目包括常見檢查/治療及手術(shù)的費(fèi)用，常見的檢查/治療項(xiàng)目等。（4）患者的一般人口學(xué)資料包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、付費(fèi)方式。（5）臨床疾病資料包括：有無受傷史、伴隨疾病、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引情況、骨折類型、手術(shù)方式。（6）利用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，根據(jù)總分得出兩組患者的優(yōu)良率。（7）利用成本-效果比分析人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性粗隆間骨折的經(jīng)濟(jì)效果。成本-效果分析是旨在成本與效果之間尋找最佳結(jié)合點(diǎn)，用每單位所消耗的成本來表示[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的優(yōu)良率，對(duì)使用成本-效果比的指標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用

2.1.1 醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目 常見檢查/治療及手術(shù)的費(fèi)用共121項(xiàng)（87.7%）；常見的檢查/治療項(xiàng)目有心電監(jiān)測(cè)、數(shù)字化攝影（DR）、多普勒超聲、C型臂術(shù)中透視、術(shù)后傷口持續(xù)低負(fù)壓引流等105項(xiàng)。手術(shù)項(xiàng)目有牽引術(shù)、經(jīng)皮腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)植入術(shù)、經(jīng)皮選擇性靜脈造影術(shù)、內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等16項(xiàng)。

2.1.2 護(hù)士護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目 此收費(fèi)項(xiàng)目即為直接護(hù)理成本。

2.1.3 護(hù)士護(hù)理服務(wù)未收費(fèi)項(xiàng)目 調(diào)查中護(hù)士大量的護(hù)理工作并沒有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是護(hù)士每天從事的間接的護(hù)理工作，例如對(duì)患者的出入院宣教、健康評(píng)估、術(shù)前及后宣教、護(hù)理查房、物品交接、抄寫及核對(duì)醫(yī)囑、書寫護(hù)理記錄、交班報(bào)告、患者的費(fèi)用記賬、配藥、各種治療操作前的準(zhǔn)備工作等47項(xiàng)，占總護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目73%。

2.2 直接護(hù)理成本 在患者總住院費(fèi)用中，屬于護(hù)理治療費(fèi)用的有靜脈采血、皮膚護(hù)理、一般專項(xiàng)護(hù)理、靜脈輸液、靜脈穿刺置管、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、一般灌腸、肌肉注射、褥瘡護(hù)理、擦浴、備皮、口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、特殊物理降溫、冷熱濕敷、氧化霧化、分級(jí)護(hù)理共17項(xiàng)，占總體費(fèi)用類別的12.3%。平均護(hù)理治療費(fèi)用為1516.3元，占總住院費(fèi)用的3.18%，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及每項(xiàng)的平均工時(shí)見表1。

表1 護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)及平均工時(shí)

由表1得出護(hù)理服務(wù)的工時(shí)價(jià)格為59.95元/h，與國(guó)內(nèi)研究相差不大，且遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)醫(yī)生服務(wù)的工時(shí)價(jià)格[3]。

2.3 直接醫(yī)療成本 對(duì)兩組患者的費(fèi)用類別進(jìn)行分析，將總住院費(fèi)用中所占比重較高的費(fèi)用類別共7項(xiàng)作為兩組患者的直接醫(yī)療成本。

2.4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 人工關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組術(shù)后6個(gè)月的優(yōu)良率分別是50.0%和36.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。

2.5 兩種術(shù)式的成本-效果比 兩種術(shù)式的成本-效果比結(jié)果見表2。

2.6 敏感度分析 將藥費(fèi)、一次性置入材料費(fèi)下降30%，治療費(fèi)提高10%，進(jìn)行敏感度分析，兩組術(shù)式調(diào)整后的直接醫(yī)療成本差異明顯，兩組患者直接醫(yī)療成本有顯著差異，患者每獲得一個(gè)單位的效果，內(nèi)固定術(shù)要比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)多花費(fèi)216.7元，見表3。

表2 兩種術(shù)式的成本-效果比

表3 兩種術(shù)式的敏感度分析

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年人，發(fā)病率逐步增高，是主要的髖部骨折類型，并且不穩(wěn)定型的骨折占35%~40%[4]。正因?yàn)轶y部骨折的患者多為老年人，因此死亡率較高，約有12%~20%的患者因?yàn)槎喾N合并癥死亡，而骨折造成的活動(dòng)能力的低下甚至喪失為家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，約有半數(shù)患者需要終生的護(hù)理[5]。

現(xiàn)今手術(shù)治療已成為首選方案，但針對(duì)高齡不穩(wěn)定型患者進(jìn)行何種手術(shù)方式存在很大爭(zhēng)議[6]，同時(shí)手術(shù)治療將意味著要承擔(dān)更多地經(jīng)濟(jì)付出，對(duì)于家庭和患者個(gè)人而言，到底哪種手術(shù)方式具有更高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和醫(yī)療效果。治療期間護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用是否能體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)力價(jià)值還有待研究。

本研究顯示護(hù)士護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目比重低，占總費(fèi)用的比重小，未收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目多。國(guó)外在患者出院時(shí)會(huì)加收出院的健康指導(dǎo)費(fèi)和出院后的康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用，包括有術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的指導(dǎo)和日常生活能力恢復(fù)的指導(dǎo)[7]。未收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目占據(jù)了護(hù)士大量的工作時(shí)間，有文獻(xiàn)[8]調(diào)查，每位患者的平均每天需要的間接護(hù)理工時(shí)占護(hù)理工作總工時(shí)的36.76%，其中間接護(hù)理工作中用于護(hù)理文書記錄的工時(shí)數(shù)占首位。本調(diào)查中護(hù)理服務(wù)工時(shí)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)學(xué)者將中國(guó)與日本的住院患者的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)日本的日均護(hù)理費(fèi)與人均日均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比值是中國(guó)的7.67倍，而日均護(hù)理費(fèi)用與日均工資的比值是中國(guó)的2.36倍[8]。這說明我國(guó)的醫(yī)療資源分配機(jī)制與日本具有較大的差異。中國(guó)的護(hù)理費(fèi)用總體偏低，并且除去特級(jí)和重癥監(jiān)護(hù)外，分級(jí)護(hù)理的費(fèi)用是按24 h收取；而國(guó)外護(hù)理費(fèi)則是按小時(shí)計(jì)算。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究護(hù)理操作項(xiàng)目的成本中，發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)行的收費(fèi)體制下，仍然出現(xiàn)成本與收費(fèi)倒掛的現(xiàn)象[9]。

我國(guó)在倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)，無形中增加了護(hù)士的工作量，更多體現(xiàn)在健康宣教和功能恢復(fù)指導(dǎo)方面[10]。但是缺失相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，說明護(hù)理勞動(dòng)的回報(bào)并不是根據(jù)其勞動(dòng)力的付出來實(shí)現(xiàn)的，護(hù)士自身的勞動(dòng)價(jià)值并沒有得到醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)群眾的認(rèn)可，這也在客觀上影響了護(hù)理工作的積極性，限制了護(hù)理質(zhì)量的提高。由于現(xiàn)今醫(yī)院的盈利主要靠藥物和檢查等，使得護(hù)理收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于護(hù)理成本的投入，新醫(yī)改的推行要求公立醫(yī)院進(jìn)一步完善成本核算與控制[11]，因此應(yīng)改革現(xiàn)有的護(hù)理成本核算方法，明確護(hù)理成本的內(nèi)容，完善護(hù)理服務(wù)成本的定價(jià)依據(jù)，基于護(hù)理成本核算護(hù)理收費(fèi)，制定合理的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[12]。

在當(dāng)今全球醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的環(huán)境下，護(hù)士是變革的重要力量，是提供高效護(hù)理并有效控制醫(yī)療成本的主要資源。護(hù)理工作在控制成本效益和醫(yī)療成本方面不可小覷，高效的護(hù)理可以說是解決醫(yī)療問題、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)果的程度體現(xiàn)。對(duì)護(hù)理經(jīng)濟(jì)的研究不容忽視，但我國(guó)的起步晚，深入程度不夠，護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不合理，體現(xiàn)護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值方面的補(bǔ)償欠缺，使得護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)報(bào)酬與勞動(dòng)價(jià)值不一致，這樣不僅挫傷了護(hù)理人員的積極性，而且很難提高護(hù)理質(zhì)量[13]。應(yīng)積極尋求體制改革方法，同時(shí)在臨床護(hù)理工作中，倡導(dǎo)精細(xì)化管理[14]，不僅可以降低護(hù)理成本，同時(shí)也助于提高護(hù)理質(zhì)量，大大提高患者的滿意度。

成本-效果比多用于藥物的經(jīng)濟(jì)分析[15]，通過成本-效果分析的方法評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的優(yōu)劣性，采用成本與效果的比值表示獲得一個(gè)單位的療效所付出的直接醫(yī)療成本。結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換組的成本-效果比為979.2，內(nèi)固定組的為1275.0。由于在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法中，存在有很多不確定的因素，這些因素往往會(huì)改變結(jié)果的信效度。因此我們常需要進(jìn)行敏感度分析，當(dāng)其中幾個(gè)主要的變量如藥費(fèi)、材料費(fèi)的判斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化時(shí)，分析其對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，藥物及昂貴的一次性置入材料的費(fèi)用勢(shì)必下降，而體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)力付出的治療費(fèi)用將會(huì)上漲，因此本研究中將藥費(fèi)、一次性置入材料費(fèi)下降30%，治療費(fèi)提高10%，進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換組的成本-效果比為755.2，內(nèi)固定組的為971.9?？梢钥闯鲫P(guān)節(jié)置換術(shù)組明顯優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)組。關(guān)節(jié)置換術(shù)具有術(shù)后能夠早日離床活動(dòng)、沒有骨性愈合階段、術(shù)后因長(zhǎng)期臥床引發(fā)并發(fā)癥的幾率低等優(yōu)點(diǎn)，可以作為高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者手術(shù)治療的選擇之一。

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