七葉皂苷納合脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)治療腰椎間盤突出癥*

張旭橋 王曉暉 姜升平 蒲云青 黃光明 仇湘中

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上有不少病例對(duì)常規(guī)保守治療無(wú)效，但沒(méi)有明顯的開(kāi)放手術(shù)指征，本科對(duì)該類患者采取了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)結(jié)合七葉皂苷鈉針靜滴進(jìn)行治療，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月本院脊柱外科收治的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組30例。治療組男19例，女11例；年齡19~60歲，平均（36.8±6.8）歲；病程8 d~3年，平均（2.1±0.5）年；對(duì)照組男18例，女12例；年齡17~61歲，平均（37.2±6.6）歲；病程10 d~3年，平均（2.0±0.5）年。60例患者治療前均經(jīng)CT或/和MRI確診為腰椎間盤突出癥，且病變節(jié)段均為L(zhǎng)4~5或L5~S1，其中治療組L4~5突出者17例，L5~S1突出者13例，對(duì)照組L4~5突出者18例，L5~S1突出者12例，所有患者的突出椎間盤大小在水平面和矢狀面上觀察均未超過(guò)椎管前后徑的1/2[1]。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第12版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》擬定：（1）腰痛或下肢痛與腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域一致，常為腿痛大于腰痛；（2）病變椎間盤旁或棘突間隙有壓痛并向下肢放射；（3）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，或屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）可存在神經(jīng)分布區(qū)域的肌張力降低、肌肉萎縮、肌力減退、感覺(jué)障礙和反射改變；（5）影像學(xué)檢查中CT或MRI顯示有椎間盤突出，并能排除脊柱結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者[2]。

1.3 方法

1.3.1 治療組治療方法 采用七葉皂苷鈉針靜滴聯(lián)合脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。七葉皂苷鈉針（山東綠葉制藥有限公司，批號(hào)為20131226）：七葉皂苷鈉20 mg稀釋于5%葡萄糖液500 mL后緩慢靜滴，1次/d，7 d為一療程，使用1個(gè)療程。滴速切不可過(guò)快，以免引起靜脈炎，甚至治療被迫終止。若發(fā)生靜脈炎，可作熱敷處理，隔日換對(duì)側(cè)前臂靜脈靜滴。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)：治療前經(jīng)CT準(zhǔn)確定位病變椎間盤，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于病變部位棘突間隙患側(cè)隱窩穿刺給藥[3]。即于病變椎間盤上下棘突間隙往患側(cè)旁開(kāi)1.5 cm處垂直進(jìn)針，注意避開(kāi)椎板與關(guān)節(jié)突的阻擋，有突破感后停止進(jìn)針，玻璃注射器做負(fù)壓實(shí)驗(yàn)，若為陽(yáng)性，則可確定到達(dá)硬膜外腔，必須經(jīng)回抽無(wú)腦脊液流出后，注射2%利多卡因（泗水希爾康制藥有限公司生產(chǎn)）2 mL觀察15 min，確定無(wú)延遲脊麻現(xiàn)象后，將得曲安耐得25 mg（浙江仙鋸制藥股份有限公司）、維生素B12（河北玉星生物工程有限公司生產(chǎn)）0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化鈉溶液15 mL組成的混合藥液緩慢推注；注射完觀察10 min，無(wú)不良反應(yīng)后，拔針，貼創(chuàng)可貼。回病房患側(cè)45°側(cè)臥4 h后下床。

1.3.2 對(duì)照組治療方法 采取單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)所用的藥物及手術(shù)方法均同治療組。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均于治療前及治療后進(jìn)行如下病情描述：依據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）改良后的“4級(jí)法”下腰痛評(píng)分表進(jìn)行描述[4]。對(duì)包括主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3個(gè)方面的各個(gè)項(xiàng)目分別由小到大記為0~3分。主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3方面的總評(píng)分為30分?？偡帧?0分者病情程度為輕度，總分>10分且≤20分為中度，總分>20分并≤30分為重度。同時(shí)根據(jù)治療前后的積分變化，計(jì)算病情的改善率及優(yōu)良率。改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%~70%為良，30%~50%為可，<30%為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率，優(yōu)良率越高療效越好。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前及治療后1周、治療后3個(gè)月時(shí)觀察下腰痛評(píng)分。治療后1周及3個(gè)月時(shí)觀察兩組療效及不良反應(yīng)情況。兩組均于治療前及治療后1周化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能并做心電圖檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Boferoni校正法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下腰痛評(píng)分改善情況 治療組治療后1周下腰痛評(píng)分低于對(duì)照組、治療前及治療后3個(gè)月，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月，兩組下腰痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后下腰痛評(píng)分比較（s） 分

表1 兩組治療前后下腰痛評(píng)分比較（s） 分

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2.2 兩組療效比較 治療1周后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月后，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療1周后療效優(yōu)于治療3個(gè)月后，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療1周與治療3個(gè)月后的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝、腎、心功能的異常。治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，療效滿意，得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可[5]。但是也有部分患者出現(xiàn)近期療效欠佳，甚至存在一定的復(fù)發(fā)率[6-8]。需結(jié)合其他治療改善癥狀[9-10]。為此，筆者試圖通過(guò)靜滴七葉皂苷鈉以提高近期療效，以此增強(qiáng)總體治療效果[11]。

傳統(tǒng)的主流觀念認(rèn)為腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制為機(jī)械壓迫所致，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，脊柱外科醫(yī)師過(guò)度追求解除壓迫的治療，然而療效并不滿意。隨著循證醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說(shuō)認(rèn)為是化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)與自身免疫學(xué)說(shuō)，尤以前者為主[12-13]。因此治療上更注重神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥的消除，90%以上的腰椎間盤突出癥患者，即便不接觸機(jī)械壓迫，通過(guò)消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥的治療與康復(fù)，可以達(dá)到臨床治愈的效果。本次研究中，筆者通過(guò)椎管內(nèi)注射曲安奈德，起到了快速緩解神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，達(dá)到起效快、療效顯著的作用，同時(shí)注射利多卡因可緩解即刻疼痛；維生素B12起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，有利于神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥的恢復(fù)，這也是兩組患者近期療效均滿意的治療機(jī)理。

本次觀察中的脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是采用側(cè)隱窩注射給藥法，即通過(guò)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺達(dá)到硬膜外腔，再進(jìn)行給藥的治療。該穿刺方法的難度較傳統(tǒng)的硬膜外腔穿刺術(shù)難度稍大，沒(méi)有一定的穿刺經(jīng)驗(yàn)常導(dǎo)致穿刺失敗。但因該方法具有直接使藥物到達(dá)側(cè)隱窩的特點(diǎn)，因而能明顯提高藥物的利用度、減少藥物使用量并降低藥物不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的經(jīng)后正中棘突間隙入路的硬膜外腔穿刺術(shù)雖然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪組織、血管網(wǎng)及其他結(jié)締組織的干擾與阻擋，藥物甚至需要經(jīng)過(guò)滲透才能到達(dá)側(cè)隱窩的神經(jīng)根周圍，從而降低了藥物的生物利用度。而經(jīng)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺法，因側(cè)隱窩處的黃韌帶與硬膜囊之間的間隙更大，因此更能避免損傷硬膜囊，臨床上不少有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采取該穿刺法通過(guò)避開(kāi)硬膜囊的阻擋而直接穿刺達(dá)后縱韌帶。穿刺過(guò)程中必須通過(guò)嚴(yán)格的負(fù)壓試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)負(fù)壓實(shí)驗(yàn)不明顯者，可先置入導(dǎo)管至硬膜外腔，或?qū)Ч苤苯优龅缴窠?jīng)根而出現(xiàn)下肢肌肉突然收縮。若置管后可再次通過(guò)導(dǎo)管注射生理鹽水，垂直向上拉直導(dǎo)管并去除注射器，觀察液平面的變化，若能看見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)的液面迅速下降，則表明穿刺已到位，切忌盲目進(jìn)針而損傷硬膜囊[14]。

七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出、提高靜脈張力，加快靜脈回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)的藥理作用[11]。而椎間盤突出癥患者，常因神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致神經(jīng)根腫脹、充血及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，或因椎間盤刺激而導(dǎo)致化學(xué)性神經(jīng)根炎的存在，靜滴七葉皂苷鈉針通過(guò)抗炎抗?jié)B出，改善神經(jīng)根及周圍微循環(huán)，從而迅速緩解神經(jīng)根性疼痛的癥狀，故能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效。

腰椎間盤突出癥由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致充血水腫，甚至造成脊柱的強(qiáng)迫性側(cè)彎，從而使腰部肌肉過(guò)度緊張、疲勞、痙攣，導(dǎo)致劇烈腰痛，活動(dòng)明顯受限，夜不能寐，引發(fā)下肢放射痛則步履艱難、痛苦不堪。因此盡早、積極有效的解痙止痛治療尤為重要。七葉皂苷鈉有抗炎、抗?jié)B出和改善血液循環(huán)的作用，它是從七葉樹(shù)科植物天師栗的干燥成熟種子中提取的一種含脂鍵的萜三皂苷，其作用機(jī)制是通過(guò)腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇化合物的分泌，促進(jìn)機(jī)體增加ATCH及靜脈中前列腺素PGF2的分泌，該藥安全可靠，對(duì)血管的刺激性小，無(wú)嚴(yán)重的副作用。而傳統(tǒng)的脫水劑甘露醇是滲透性利尿劑，對(duì)水電解質(zhì)平衡有一定影響，甘露醇靜脈使用時(shí)對(duì)靜脈要求比較高，刺激性強(qiáng)，30 min內(nèi)快速滴入必須加強(qiáng)看護(hù)而且患者大多主訴有注射部劇烈疼痛，反復(fù)應(yīng)用可使靜脈血管硬化，外滲可致組織水腫、皮膚壞死，加上強(qiáng)力的利尿作用使臥床休息的患者頻頻如廁，加重了腰椎的負(fù)擔(dān)，影響休息和疾病的康復(fù)。因此七葉皂苷鈉能明顯解痙止痛，可作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)選用藥物。

本研究結(jié)果表明，治療1周后,治療組療效優(yōu)者29例，良1例，優(yōu)良率100%，對(duì)照組療效優(yōu)者20例，良2例，可8例，優(yōu)良率73.3%；治療3個(gè)月后,治療組療效優(yōu)者20例，良5例，可5例，優(yōu)良率83.3%，對(duì)照組療效優(yōu)者18例，良6例，可5例，差1例，優(yōu)良率80.0%。由此可見(jiàn)，治療組治療1周后的療效優(yōu)于對(duì)照組及治療后3個(gè)月，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1周后，治療組下腰痛評(píng)分為（8.63±2.07）分，低于對(duì)照組的（12.42±2.71）分、治療前的（24.72±4.95）分及治療后3個(gè)月的（10.99±2.22）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明七葉皂苷鈉針能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的短期療效。治療3個(gè)月后，治療組優(yōu)良率為83.3%，對(duì)照組為80.0%，治療組和對(duì)照組患者的下腰痛評(píng)分分別為（10.99±2.22）分、（11.73±2.36）分，兩組療效及下腰痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可以證明七葉皂苷鈉針不能改善脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的遠(yuǎn)期療效。對(duì)照組治療3個(gè)月與治療1周后的療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2842），由此可以證明證明對(duì)照組的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。因此可以推斷出，治療組因使用七葉皂苷鈉針靜滴治療后，明顯改善了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效，但遠(yuǎn)期療效與單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的療效相當(dāng)。

由于脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)及七葉皂苷鈉針靜滴均不是腰椎間盤突出癥的根治療法，但通過(guò)抗炎鎮(zhèn)痛等方法，能迅速緩解癥狀，甚至達(dá)到臨床治愈的效果，但該復(fù)合療法不能改變腰椎間盤突出癥具有復(fù)發(fā)性的固有特點(diǎn)[14-17]。本次觀察發(fā)現(xiàn)治療組3個(gè)月后存在一定程度的復(fù)發(fā)，但總體療效仍然滿意，兩組患者的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，均與國(guó)內(nèi)同類報(bào)道基本一致[18-22]。

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